Trombolitična terapija za ishemično možgansko kap

Možganska kap je akutna motnja cerebralne cirkulacije. Obstajata 2 glavni vrsti možganske kapi - hemoragična in ishemična.

Pri ishemični možganski kapi se izvaja trombolitična terapija.

Trombolitična terapija vključuje raztapljanje strdka. Prej ko se začne uvajanje zdravila za trombolizo po pojavu ishemije, učinkovitejši bo njen rezultat..

Hkrati ima postopek stroge indikacije, njegova uporaba pa je omejena z možnostjo zapletov zaradi uporabe trombolitikov..

Zaporedje ukrepov za možgansko kap je opisano v odredbi Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 928n "O odobritvi postopka za zagotavljanje zdravstvene oskrbe bolnikom z akutnimi cerebrovaskularnimi nesrečami." Trombolitična terapija se izvaja v enoti za intenzivno nego žilnega centra.

Vrste trombolize zdravil:

  1. Selektivno - dajanje zdravila intraarterijsko, tik pred trombom. Zahteva nadzor z angiografijo.
  2. Neselektivno - intravensko dajanje zdravila, njegova porazdelitev po telesu. Uporablja se pogosteje.

Zdravila se lahko dajejo v obliki curka ali intravensko.

Indikacije za trombolizo

Ishemično možgansko kap je treba potrditi z metodami nevroslikovanja - CT in MRI, MRA. Poleg tega morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji:

  • diagnosticiral nevrolog vaskularnega centra;
  • čas od začetka možganskega infarkta ni daljši od 3 ur, v nekaterih primerih je dovoljeno preseči interval do 4,5 ure;
  • rezultate CT in MRI mora oceniti strokovnjak;
  • brez znakov krvavitve iz drugih organov;
  • odsotnost čir na želodcu in dvanajstniku;
  • koagulogram s sprejemljivimi kazalniki, vključno z INR 9 / l;
  • brez uporabe antikoagulantov, vključno s heparinom, v 48 urah;
  • brez kirurških posegov dva tedna pred trombolizo;
  • arterijski sistolični tlak - manj kot 180 mm Hg;
  • test krvnega sladkorja v območju od 2,8 do 22,5 mmol / l;
  • odsotnost konvulzivnih napadov na začetku klinične slike;
  • Lestvica NIHSS - ne več kot 22 točk.

Poleg tega tromboliza ni indicirana za manjše možganske kapi, s hitrim okrevanjem izgubljenih funkcij in z manjšimi okvarami..

Na splošno se rekanalizacija trombotičnih mas po trombolizi pojavi pri 50-75% bolnikov, pri čemer se vsaka tretja bolnica oblikuje naknadno ponovno okluzijo..

To je posledica dejstva, da je tromboliza le simptomatsko zdravljenje možganske kapi, ne odpravlja vzrokov za nastanek trombov.

Na primer, pri hudi aterosklerozi brahiocefalnih žil je verjetnost ponovitve tromboze velika. Pri aritmiji je možna tudi reokluzija zaradi možnosti ponavljajočega se ločevanja tromba od zaklopke. Krčne žile in venska tromboza so pogosto vir ponavljajočih se krvnih strdkov..

Kontraindikacije za postopek

Tromboliza je absolutno kontraindicirana v naslednjih pogojih:

  • hemoragična kap;
  • subarahnoidna krvavitev;
  • majhna možganska kap z manjšimi nevrološkimi primanjkljaji;
  • kršitev cerebralne cirkulacije ponovljena;
  • koma;
  • asistolija v zadnjih 10 dneh:
  • prisotnost abscesov, onkoloških formacij, arteriovenskih malformacij;
  • epilepsija.

Relativne kontraindikacije za trombolizo pri možganski kapi so:

  • povečanje krčnih žil požiralnika;
  • odpoved delovanja ledvic in jeter;
  • kirurške manipulacije 14 dni pred posegom;
  • krvavitev 20 dni pred postopkom;
  • porod v dveh tednih;
  • dojenje, nosečnost;
  • zmanjšani kazalci sistema strjevanja krvi - hipokoagulacija;
  • raven sladkorja je nizka ali previsoka (22,5 mmol / l);
  • hemodializa;
  • možganska poškodba 3 mesece pred trombolizo.

Specialist v vsakem posameznem primeru odloči o možnosti trombolize, razmerju domnevnih koristi in škode.

Pripravljalna faza

Pred trombolitično terapijo so potrebni številni testi..

Obvezen je pregled splošnega krvnega testa na vsebnost trombocitov. Koagulogram mora biti v mejah normale. Pacient se pregleda na krvno skupino in Rh faktor.

MRI in MRA omogočata natančno določitev lokalizacije tromba in selektivno trombolizo pri ishemični možganski kapi.

Vzporedno je vredno vprašati samega bolnika ali njegove sorodnike o zgodovini krvavitev ali bolezni. Spoznajte tekoča zdravila in kirurške posege.

Trombolizo je treba izvajati v enoti za intenzivno nego žilnega centra, ki ima potrebno opremo za vzdrževanje in nadzor vitalnih telesnih funkcij. Poleg tega je treba zagotoviti možnost stalnega spremljanja z uporabo angiografije..

Trombolitična zdravila in protokol

Prvo trombolitično sredstvo Streptase je bilo uporabljeno leta 1976. Zdravila za trombolizo za kap so fibrinolitiki. Topni fibrinogen se med možgansko kapjo pretvori v netopni fibrin.

Izdelki prve generacije:

  1. Streptokinaza - SK.
  2. Urokinaza - Združeno kraljestvo.

Ne uporablja se zaradi razvoja številnih neželenih učinkov.

Zdravila druge generacije:

  1. Alteplaza - aktivator tkivnega plazminogena, Actilise - t-PA. Slednji Actilise pretvori v plazmin, ki v trombu raztopi fibrinske pramene. Izbrano zdravilo za trombolizo. Izdeluje se v obliki liofilizata za pripravo raztopine v steklenički po 50 mg. Alteplaza se v telo vnese s hitrostjo 0,9 mg / kg telesne mase, vendar največ 90 mg. V tem primeru se v prvih minutah v obliki brizgalne injekcije v veno vbrizga 10% te vrednosti, preostali odmerek se injicira kapljično. Dovoljena uporaba v 4,5 urah po pojavu ishemične kapi.
  2. Purokinaza - Purolaza - pro-UK. Je rekombinantni aktivator plazminogena. Na voljo v steklenicah z 2 milijona ie. Načelo dajanja - prvih 2 milijona ie v toku, dodatno - 4 milijone ie v obliki infuzije v obliki kapljic v 1 uri.

Zdravila so zelo učinkovita.

Zdravila III generacije:

  1. Tenekteplaza - Metalize, TNK-tPA. Ena steklenička vsebuje 40 mg zdravilne učinkovine. Je rekombinantni fibrin specifični aktivator plazminogena. Daje se enkrat kot brizgalna injekcija. Odmerek zdravila je odvisen od bolnikove teže, vendar ne več kot 10.000 U.
  2. Reteplaza - Retevase, r-PA. Razlikuje se v daljšem delovanju.
  3. Anistreplaza - kombinacija človeškega plazminogena in neaktivne streptokinaze.

Zdravila zadnje generacije lahko v nasprotju s prejšnjima skupinama dajemo kot bolus. Pri slednjem se pričakuje uvedba curka, čemur sledi prehod na počasno infuzijo trombolitika. Poleg tega so bila ustvarjena zdravila IV in V generacije, vendar so do zdaj v fazi kliničnih preskušanj..

Podroben protokol za trombolizo pri možganski kapi:

Zapleti

Zahvaljujoč uporabi trombolitikov tretje generacije se je število zapletov zaradi trombolitične terapije zmanjšalo. Vendar so možne, o čemer je treba pacienta in njegove sorodnike obvestiti vnaprej:

  • hemoragična impregnacija v žarišču ishemične kapi ali nastanek krvavitve;
  • krvavitev v drugem organu: iz žil požiralnika, hemoroidi;
  • alergijska reakcija - do anafilaksije.

Zaradi tveganja za nastanek nevarnih zapletov je odstotek opravljene trombolize še vedno nizek. Alternativa takšni terapiji je lahko instrumentalno odstranjevanje krvnega strdka z retriverjem ali izpostavljenost strdku z ultrazvokom. V slednjem primeru se na območje prizadete žile nekaj ur po razvoju ishemične kapi nanašajo valovi 2 MHz..

Smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja je na prvem mestu po vsem svetu. Poleg tega je med preživelimi možganske kapi visok odstotek socialne in gospodinjske neprilagojenosti. Zato je izjemno pomembno, da ob prvih znakih akutne cerebrovaskularne nesreče takoj poiščemo zdravniško pomoč..

Trombolitična terapija za ishemično možgansko kap

Naraščajoča pogostost možganske ishemične kapi in njeno "pomlajevanje", ki na koncu vodi do izredno neugodnih socialno-ekonomskih posledic, sili v revizijo tradicionalne tehnologije zdravljenja in rehabilitacije bolnikov s to hudo boleznijo.

Novi pristopi k zdravljenju ishemične kapi najprej vključujejo uporabo sodobnih visoko učinkovitih metod reperfuzije možganske snovi v prvih urah bolezni z obnovo pretoka krvi v zaprti posodi, kar omogoča preprečevanje ali zmanjšanje obsega in resnosti možganske poškodbe..

Po zadnjih priporočilih Evropske organizacije za možgansko kap (ESO) in Ameriškega združenja za možgansko kap je trombolitična terapija (TLT) z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (rt-PA, alteplaza) najučinkovitejše zdravilo za ishemično možgansko kap (razred I, stopnja dokazov A ).

Izvedba terapevtske reperfuzije je priporočljiva v prvih urah od trenutka akutne okluzije, nato pa se pri njeni uporabi znatno poveča nevarnost ne le reperfuzijske poškodbe, temveč tudi hemoragičnih zapletov. Tako bi morala biti reperfuzija zgodnja, čim bolj aktivna in kratkoročna..

Uvedba fibrinolitičnih zdravil se lahko izvede na dva načina:

  • a) sistemska tromboliza, ko se v periferno veno vbrizga fibrinolitik;
  • b) selektivna tromboliza, pri kateri se zdravilo injicira skozi kateter, nameščen neposredno v zaprti intracerebralni arteriji.

Prvo multicentrično, randomizirano, dvojno slepo, s placebom nadzorovano preskušanje rt-PA je bila študija NINDS (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995), v katero je bilo vključenih 624 bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo. Zdravljenje z rt-PA se je začelo v prvih 3 urah razvoja bolezni, zdravilo je bilo uporabljeno v odmerku 0,9 mg / kg (največji odmerek 90 mg).

Prvih 10% odmerka so dali v obliki intravenske boluse, preostanek v obliki infuzije v 1 uri.V skupini z rt-PA je bila stopnja funkcionalnega okrevanja za 30% višja kot v skupini s placebom, v glavni skupini pa 6,4% primerov so v prvih 36 urah od začetka možganske kapi opazili razvoj simptomatskih intracerebralnih krvavitev, v skupini s placebom pa le v 0,6% primerov.

Kljub prevladi bolnikov s hemoragično transformacijo v skupini z rt-PA med skupinami ni bilo pomembnih razlik glede smrtnosti. Rezultati te študije so vodili ameriško upravo za prehrano in zdravila (FDA), da je odobrila sistemski TLT z rt-PA kot zdravljenje ishemične kapi..

Združena analiza študij NINDS, ECASS in ATLANTIS je pokazala tesno povezavo med učinkovitostjo zdravljenja in časom dajanja rt-PA: bolniki, ki so bili podvrženi TLT v prvih 180 minutah po nastopu kapi, so imeli najverjetneje pozitiven rezultat..

V prvih 90 minutah je bilo razmerje verjetnosti (OR) 1,96; 95% interval zaupanja (CI) - 1,30-2,95. V obdobju od 91. do 180. minute je bilo OR 1,65; 95% IZ 1,23-2,22 [6]. Zunaj 3-urnega terapevtskega okna (do 4,5 ure od začetka bolezni) je verjetnost ugodnega izida ostala (ALI 1,34; 95% IZ 1,04-1,72). Kasneje (4,5 do 6 ur) je bila tromboliza neučinkovita (OR 1,04; 95% IZ 0,84-1,29).

Tako so bili ustvarjeni predpogoji za naslednjo evropsko kooperativno študijo akutne kapi (ECASS 3), ki se je končala leta 2008, rezultati katere so pokazali učinkovitost in varnost intravenske trombolize v 4,5 urah od začetka bolezni..

Od leta 2001 se izvaja mednarodni register trombolitične terapije za ishemično možgansko kap - SITS (Varna izvedba trombolize pri možganski kapi), katere glavna naloga je potrditi varnost in učinkovitost trombolize v rutinski klinični praksi.

Trenutno v SITS sodeluje približno 500 centrov v Evropi, Avstraliji in Aziji, študija pa je vključevala več kot 20.000 bolnikov z možgansko kapjo, ki so bili podvrženi trombolizi z rt-PA. Glede na rezultate registra je bilo ugotovljeno, da je tromboliza varnejša in učinkovitejša metoda zdravljenja v resnični klinični uporabi v primerjavi z randomiziranimi nadzorovanimi preskušanji..

Trenutno se fibrinolitična zdravila 1. generacije (streptokinaza, streptodekaza) ne uporabljajo za zdravljenje ishemične možganske kapi, saj so vse študije z njihovim imenovanjem pokazale visoko incidenco hemoragičnih zapletov, kar je povzročilo znatno višjo stopnjo smrtnosti v primerjavi s skupinami, ki so prejemale placebo.

Zaradi velikega tveganja za intrakranialno krvavitev je Evropska možganska kap izločila streptokinazo iz svojih priporočil in je ni priporočila za zdravljenje ishemične kapi.

Gensko spremenjena fibrinolitična zdravila 2. generacije (rt-PA) nimajo pomanjkljivosti, ki so značilne za zdravila prve generacije, predvsem antigena aktivnost in sistemski učinek na raven fibrinogena.

Mehanizem delovanja trombolitikov druge generacije je povezan s pretvorbo plazminogena v plazmin, ki v trombu razgradi fibrinske verige. Zdravila te skupine imajo relativno specifičnost za fibrin, tj. Njihova aktivacija se pojavi na območju svežega tromba, medtem ko je učinek na cirkulirajoči fibrinogen majhen..

Za sistemsko trombolitično terapijo pri ishemični možganski kapi se trenutno uporablja zdravilo rt-PA (alteplaza). Njegova uporaba je indicirana v prvih 3 urah od pojava možganske kapi pri bolnikih, starih od 18 do 80 let..

Pri sistemski trombolizi se alteplaza daje v odmerku 0,9 mg / kg (največji odmerek je 90 mg), 10% odmerka se daje v obliki bolusa intravensko v toku 1 minute, preostali odmerek se daje intravensko v 1 uri.

Kontraindikacije za trombolizo

Kontraindikacije za sistemsko trombolizo z alteplazo so:

  • pozen začetek zdravljenja (več kot 3 ure po pojavu prvih simptomov možganske kapi);
  • znaki intrakranialne krvavitve;
  • velikost hipodenskega žarišča je več kot 1/3 bazena srednje možganske arterije na CT;
  • manjši nevrološki primanjkljaj ali pomembno klinično izboljšanje pred začetkom trombolize,
  • huda možganska kap;
  • sistolični krvni tlak nad 185 mm Hg. Umetnost. in / ali diastolično nad 105 mm Hg. Umetnost.;
  • število trombocitov manj kot 100.000;
  • serumska glukoza manjša od 2,8 ali večja od 22,5 mmol / l;
  • mednarodno normalizirano razmerje nad 1,7;
  • zgodovina kirurških posegov na možganih in hrbtenjači;
  • kakršna koli stanja z velikim tveganjem za krvavitve (endokarditis, pankreatitis, peptični ulkus, erozija prebavil);
  • jemanje varfarina, fenilina pred možgansko kapjo;
  • kirurški posegi, poškodbe, kapi v zadnjih 3 mesecih;
  • punkcija centralne vene, splav, nosečnost;
  • je bil v zadnjih 10 dneh podvržen stiskanju prsnega koša.

Potrebni pogoji

Seveda je treba trombolitično terapijo pri ishemični možganski kapi izvajati samo v nujnih bolnišnicah, na oddelku za nevroreanimacijo ali na oddelku za intenzivno nego, pod pogojem, da ima bolnišnica 24-urne storitve nevro-slikanja (računalniško ali magnetno resonančno slikanje) in laboratorijsko diagnostiko..

Trombolizo je mogoče izvesti šele po izključitvi hemoragične narave možganske poškodbe, zaradi česar je ni mogoče izvesti pri možganski kapi v prehospitalni fazi zaradi nemogoče natančne diferenciacije ishemične in hemoragične kapi.

Zaželeno je izvesti in spremljati ultrazvočni transkranialni Dopplerjev ultrazvok (TCD), da se razjasni dejstvo okluzije arterij, preveri lokalizacija okluzije in nadzoruje postopno odpiranje posode..

Med in po trombolizi je izredno pomembno, da vsaj 24–36 ur spremljamo osnovne vitalne funkcije: krvni tlak, srčni utrip, hitrost dihanja, telesno temperaturo, stopnjo nasičenosti s kisikom.

Med trombolitično terapijo je treba vsakih 15 minut spremljati dinamiko nevrološkega stanja, po koncu - vsako uro pa je za oceno nevrološkega deficita optimalno uporabiti formalizirane lestvice.

Prav tako je treba skrbno spremljati krvni tlak, sistolični tlak ne sme presegati 185 mm Hg. Art., Diastolična - 105 mm Hg. Umetnost. V ta namen je treba krvni tlak meriti vsakih 15 minut 2 uri od začetka trombolize, nato vsakih 30 minut - 6 ur in vsako uro do konca prvega dne.

Za znižanje krvnega tlaka se uporabljajo hitro delujoča zdravila z možnostjo intravenske uporabe (klonidin, natrijev nitroprusid). Povišanje krvnega tlaka med ali po trombolitični terapiji bistveno poveča tveganje za nastanek najhujšega zapleta trombolize - hemoragične preobrazbe žarišča ishemične možganske poškodbe.

V prvih dneh po trombolizi ni priporočljivo uporabljati neposrednih antikoagulantov (heparin) in antiagregacijskih sredstev (aspirin), vprašanje njihovega imenovanja je treba razmisliti po ponovljenem CT-pregledu po 24-36 urah, ki bo izključil hemoragično preobrazbo možganskega infarkta (katere pogostost lahko doseže 10%).

Če se med ali po trombolitični terapiji pri bolniku razvije meningealni sindrom, se pojav ali povečanje možganskih simptomov bistveno povečajo žariščni nevrološki simptomi, kar lahko kaže na razvoj hemoragičnih zapletov, je treba uvedbo alteplaze ustaviti in začeti z uvajanjem sveže zamrznjene plazme. V primeru lokalnih krvavitev (iz mest injiciranja ali dlesni) prekinitev postopka trombolize ni potrebna.

Dejavniki, ki povečujejo tveganje za nastanek hemoragične transformacije žarišča ishemične lezije med trombolizo, so:

  • starost nad 80 let,
  • resnost nevrološkega primanjkljaja,
  • hipodenznost več kot 1/3 bazena srednje možganske arterije z izrazitim masnim učinkom na CT,
  • hiperglikemija ob nastopu kapi.

Uporaba transkranialne Dopplerjeve sonografije (TCD) ni obvezen pogoj za izvajanje trombolize, vendar izvajanje TCD v dinamiki pred sistemsko trombolitično terapijo, med njo in po njej omogoča preverjanje prisotnosti in stopnje okluzije možganskih žil ter stopnje lize tromba ali embolije, kar lahko kaže na učinkovitost opravljene trombolize terapijo.

Eden od vzrokov za klinično poslabšanje po trombolizi je skupaj s hemoragično transformacijo ponovna zapora možganskih žil (pogostnost do 30%), katere odkrivanje je mogoče s ponavljajočimi se študijami TCD.

Dolgoročno (v 2 urah od začetka trombolize) spremljanje TCD spodbuja hitrejšo in popolnejšo lizo tromba, kar je povezano z mehanskim učinkom usmerjenega ultrazvočnega žarka na vzrok, ki je povzročil zaporo žile.

Tako natančen klinični in laboratorijski nadzor nad TLT omogoča sledenje klinični dinamiki in preprečuje nastanek številnih zapletov trombolize. Časovni dejavnik, tako imenovano terapevtsko okno, določa resnično učinkovitost TLT..

Vse izvedene študije so potrdile visoko klinično učinkovitost trombolize (dokazni razred A), ko je bila izvedena v prvih 3 urah po nastopu kapi. To ne velja le za funkcionalno okrevanje zdravljenih bolnikov, temveč tudi za zmanjšanje kombinirane stopnje umrljivosti in / ali odvisnosti od drugih in v manjši meri za individualno stopnjo umrljivosti..

Selektivna tromboliza

Tehnika selektivne trombolize ima številne pomembne prednosti pred sistemsko trombolizo:

  1. mogoče je preveriti lokalizacijo okluzije, njeno naravo, razjasniti posamezne značilnosti možganske cirkulacije;
  2. odmerek fibrinolitičnega zdravila je bistveno manjši kot pri intravenskem dajanju, s čimer se zmanjša tveganje za hemoragične zaplete;
  3. predvidena je možnost dodatnega mehanskega delovanja na tromb, za kar se uporablja mikrokateter ali vodnik;
  4. selektivna tromboliza se lahko izvede zunaj 3-urnega časovnega obdobja,
  5. prisotnost katetra v prizadeti arteriji omogoča z uporabo frakcijske angiografije nadzor nad postopkom lize trombov in obnovo cirkulacije.

Trenutno je svetovna praksa zbrala precej izkušenj z uporabo različnih fibrinolitikov za intraarterijsko trombolitično zdravljenje (rt-PA, urokinaza, rekombinantna prourokinaza).

V metaanalizi 27 študij intraarterijskega TLT je bilo dokazano, da je uporaba te metode zdravljenja pri večini bolnikov bistveno izboljšala stopnjo funkcionalnega okrevanja in zmanjšala smrtnost, kljub večji incidenci simptomatskih intrakranialnih krvavitev..

Tako je intraarterijski TLT zelo učinkovita metoda za zdravljenje ishemične kapi pri najhujšem kontingentu bolnikov z okluzijo velikih možganskih arterij..

V kliniki Inštituta za možgansko kap Ruske državne medicinske univerze so bile prvič v Ruski federaciji uvedene metode sistemske in selektivne intraarterijske trombolize..

Temelj uvajanja metode TLT v široko klinično prakso je povečanje števila hospitaliziranih bolnikov z možgansko kapjo znotraj terapevtskega okna. V zvezi s tem sta zelo pomembna natančna diagnoza akutne cerebrovaskularne nesreče v prehospitalni fazi in najhitrejši prevoz bolnika v bolnišnico..

Priporočljivo je predhodno obvestiti sprejemno bolnišnico, pa tudi hospitalizacijo neposredno v sobo za tomografijo, mimo sprejemnega oddelka, da skrajšate čas od sprejema do začetka TLT (čas od vrat do igle).

Uvedba takšne sheme za hospitalizacijo bolnikov na Inštitutu za možgansko kap je ta kazalnik zmanjšala z 80 minut z običajnim načinom hospitalizacije na 40 minut z hospitalizacijo ob izogibanju urgentnemu oddelku.

Tako nove tehnologije reperfuzijske terapije v prvih urah ishemične kapi kvalitativno spremenijo pristope k vodenju bolnikov in bistveno izboljšajo izid bolezni: omogočajo ne le zmanjšanje smrtnosti, temveč tudi znatno povečanje števila bolnikov z dobrim okrevanjem motenih nevroloških funkcij..

Pomembna naloga nacionalnega zdravstva je uvedba sodobnih visoko učinkovitih metod trombolize v vseh regijah Ruske federacije. To zahteva znatno izboljšanje sistema zdravstvene oskrbe bolnikov z možgansko kapjo pri nas..

V. I. Skvortsova, N. A. Shamalov, G. R. Ramazanov, A. M. Sidorov, M. G. Kirillov, A. L. Lukyanov

Zakaj tromboliza pri ishemični možganski kapi?

Ena najnevarnejših patologij kardiovaskularnega sistema je ishemična možganska kap, ki zahteva najučinkovitejše zdravljenje v prvih urah po začetku.

Ena od metod za to je tromboliza, ki je nujno vključena v shemo zdravljenja ishemične kapi v zgodnjih fazah. Ta metoda temelji na uvajanju v bolnikovo kri zdravil, ki povzročajo uničenje krvnih strdkov in izboljšujejo sestavo krvi..

  1. Namen postopka
  2. Indikacije
  3. Kontraindikacije
  4. Katera zdravila se uporabljajo?
  5. Kako učinkovit je ta postopek

Namen postopka

Ishemična možganska kap je kršitev možganske cirkulacije s poškodbo možganov zaradi dejstva, da kri ne teče dobro ali sploh ne teče v noben od njenih oddelkov.

Spremlja ga mehčanje dela možganskega tkiva (možganski infarkt).

Razlog je lahko zmanjšanje pretoka krvi v možganskih žilah, tromboza ali embolija, ki se pojavijo kot posledica bolezni srčno-žilnega sistema in krvi.

Smrtnost zaradi njega je približno 20% celotnega števila bolnikov.

Včasih lahko najdemo ime "možganski infarkt".

Ta metoda je najučinkovitejša v prvih urah po možganski kapi; kasneje se ne uporablja. Seveda obstajajo številne indikacije in kontraindikacije za njegov namen..

V skladu s kliničnim protokolom se trombolitična terapija deli na zdravilno in mehansko.

Indikacije

Obstajajo naslednje indikacije za uporabo TLT:

  1. od nastopa simptomov ni minilo več kot 3 do 6 ur;
  2. na CT in MRI je slika ishemične kapi jasno vidna;
  3. izrazit nevrološki primanjkljaj, tj. simptomi, ki kažejo na poškodbo področja možganov;
  4. pomanjkanje splošnih kontraindikacij.

Kontraindikacije

V protokolu zdravljenja so navedene naslednje kontraindikacije:

  • disekcija aorte;
  • motnje cerebralne cirkulacije v zadnjih 2 mesecih;
  • velika operacija, ki se je zgodila pred manj kot tremi tedni;
  • večkratni miokardni infarkti s hudo kardiosklerozo;
  • poslabšanje peptičnega ulkusa;
  • ciroza jeter;
  • glomerulonefritis;
  • hipertenzija, pri kateri tlak praktično ne pade pod 180/100;
  • nosečnost;
  • jemanje zdravil, ki zmanjšujejo strjevanje krvi;
  • nedavna laserska terapija mrežnice;
  • alergija na streptokinazo, ki se je pojavila v zadnjih dveh letih.

Pomembno! Hemoragična kap ali subarahnoidna krvavitev v zadnjih šestih mesecih, kakršna koli aktivna krvavitev v zadnjem mesecu so absolutne kontraindikacije za postopek. Ker bodo zdravila razgradila vse krvne strdke, se pojavila šele pred kratkim.

Katera zdravila se uporabljajo?

Trenutno se za trombolizo uporabljajo tri generacije zdravil.

Prva generacija je streptokinaza in urokinaza. Ta zdravila se redko uporabljajo zaradi velikega tveganja za zaplete po njihovi uporabi. Streptokinazo se daje v eni uri. Ko uporabljate urokinazo, je treba heparin injicirati intravensko. Obe zdravili se dajejo po kapljicah.

Pomembno! Streptokinaza je nezdružljiva s človeškim telesom in pogosto povzroča akutne alergijske reakcije. Pri uporabi urokinaze to redko opazimo..

Druga generacija vključuje Actilize (Alteplase) in Prourokinase. Prvo zdravilo je treba dati v prvih 4 do 5 urah po kapi. Odmerjanje je 0,9 mg na 1 kg telesne mase, vendar ne več kot 90 mg. Desetina odmerka se injicira v toku, preostanek pa kaplja.

Prourokinazo se uporablja v prvih 6 urah bolezni, v nekaterih primerih pa jo je dovoljeno uporabljati do 12 ur. Vnese se v 3 - 6 minutah. Obstajata dve obliki sproščanja zdravila, ne-glikozilirani in glikozilirani. Glicirano deluje hitreje.

Tretja generacija vključuje Metalize (Tenecteplaza), Retiplaza in Anestriplaza. Zdravila te generacije se injicirajo v curku, običajno traja približno 10 sekund.

Odmerjanje zdravila Metalise je odvisno od bolnikove teže. Do 60 kg - 30 mg, 80 - 90 kg - 45 mg. Delovanje zdravila povečujeta heparin in acetilsalicilna kislina (aspirin). V skladu z režimom zdravljenja se retilaza daje v dveh odmerkih.

Druga injekcija zdravila se opravi pol ure po prvi. Anistreplaza je kompleksen pripravek, sestavljen iz streptokinaze s plazminogenom, ki zagotavlja hiter učinek na tromb. 30 enot zdravila se injicira enkrat.

Referenca! Ta zdravila topijo krvne strdke, vendar ne preprečujejo njihovega nadaljnjega nastanka. Najverjetneje bo bolniku predpisan potek zdravil, ki zmanjšujejo strjevanje krvi po trombolizi.

Kako učinkovit je ta postopek

Po mednarodnih študijah je učinkovitost trombolitične terapije pri ishemični možganski kapi odvisna od časa, ki je pretekel po nastopu bolezni..

Na splošno lahko rečemo, da je pri takšnem zdravljenju do 4,5 ure izboljšanje stanja bolnikov za 30% večje kot brez njega. Najboljši rezultat dosežemo, če zdravljenje začnemo najpozneje tri ure kasneje.

Hkrati se znatno zmanjša smrtnost in verjetnost nepopravljive poškodbe možganov, ki vodi do invalidnosti..

Preden se strinjate s takšnim zdravljenjem, morate čim prej opraviti CT / MRI, ker je treba izključiti prisotnost krvavitve in šteti bo vsaka minuta poteka bolezni.

Predlagamo, da si ogledate zanimiv video na to temo:

Prav tako je nujno, da zdravnika v obdobju dveh let obvestite o vseh bolnikovih boleznih, tudi če se zdijo nepomembne. Če je mogoče, vztrajajte na terapiji z najnovejšo generacijo zdravil za čim hitrejše raztapljanje tromba.

Tromboliza pri ishemični možganski kapi

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli MH RK - 2013

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno s Protokolom št. 1
Strokovna komisija Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan z dne 21. januarja 2014


Ishemična možganska kap (IS) je možganski infarkt, ki se pojavi, ko kri preneha teči v možgane. AI se razvije, ko je lumen posode, ki hrani možgane, zaprt, kar vodi do prenehanja prekrvavitve možganov in s tem kisika in hranil, potrebnih za normalno delovanje možganov [1-5].

I. UVODNI DEL

Ime protokola: Tromboliza pri ishemični možganski kapi.
Koda protokola:

Kode ICD-10:
I63.0 Možganski infarkt zaradi tromboze predrebralnih arterij
I63.00 Možganski infarkt zaradi tromboze predrebralnih arterij s hipertenzijo
I63.1 Možganski infarkt zaradi embolije prerebralnih arterij
I63.10 Možganski infarkt zaradi embolije prerebralnih arterij s hipertenzijo
I63.2 Možganski infarkt zaradi nedoločene blokade ali stenoze predrebralnih arterij
I63.20 Možganski infarkt zaradi nespecificirane blokade ali stenoze predrebralnih arterij
I63.3 Možganski infarkt zaradi tromboze možganskih arterij
I63.30 Možganski infarkt zaradi tromboze možganskih arterij s hipertenzijo
I63.4 Možganski infarkt zaradi embolije možganskih arterij
I63.40 Možganski infarkt zaradi embolije cerebralne arterije s hipertenzijo
I63.5 Možganski infarkt zaradi nedoločene blokade ali stenoze možganskih arterij
I63.50 Možganski infarkt zaradi nespecificirane ovire ali stenoze
I63.6 Možganski infarkt zaradi cerebralne venske tromboze, nepiogeni
I63.60 Možganski infarkt zaradi cerebralne venske tromboze, ki ni piogena s hipertenzijo
I63.8 Drugi možganski infarkt
I63.80 Drugi možganski infarkt s hipertenzijo
I63.9 Možganski infarkt, neopredeljen
I63.90 Nespecificiran možganski infarkt s hipertenzijo

Okrajšave, uporabljene v protokolu:
BP - krvni tlak;
APTT - aktivirani delni trombinski čas;
BIT - enota za intenzivno nego;
HIV - virus človeške imunske pomanjkljivosti;
DWI - difuzijsko ponderirane slike;
AI - ishemična možganska kap;
IVL - umetno prezračevanje pljuč;
Ishemična bolezen srca;
CT - računalniška tomografija;
CPK - kreatin-fosfokinaza;
HDL - lipoproteini visoke gostote;
LDL - lipoproteini nizke gostote;
Telovadba - fizioterapevtske vaje;
MRI - slikanje z magnetno resonanco;
MSCTA - multislice računalniška angiografija;
MRA - magnetnoresonančna angiografija;
INR - mednarodno normalizacijsko razmerje;
ONMK - akutna kršitev možganske cirkulacije;
AMI - akutni miokardni infarkt;
PZZ - primarno zdravstveno varstvo;
TCDG - transkranialna doplerografija;
PE - pljučna embolija;
TIA - prehodni ishemični napad;
TLT - trombolitična terapija;
USDG - Dopplerjev ultrazvok;
Ultrazvok - ultrazvočni pregled;
CVP - centralni venski tlak;
CPP - cerebralni perfuzijski tlak;
HR - srčni utrip;
EKG - elektrokardiogram;
EEG - elektroencefalografija;
NIHSS - Nacionalna lestvica možganske kapi (National Institutes of Health Stroke Scale)
pO2 je parcialni tlak kisika;
р СО2 - delni tlak ogljikovega dioksida;
Nasičenost s kisikom SaO2.

Datum izdelave protokola: maj 2013.
Kategorija bolnikov: bolniki z ishemično možgansko kapjo
Uporabniki protokola: nevrologi

- Strokovni medicinski priročniki. Standardi zdravljenja

- Komunikacija s pacienti: vprašanja, pregledi, dogovor za sestanek

Prenesite aplikacijo za Android / iOS

- Strokovni medicinski vodniki

- Komunikacija s pacienti: vprašanja, pregledi, dogovor za sestanek

Prenesite aplikacijo za Android / iOS

Razvrstitev

Klinična klasifikacija
Podtipi ishemičnih motenj cerebralne cirkulacije, Raziskovalni inštitut Ruske akademije medicinskih znanosti, 2000 (Patogenetske različice TOAST):
I Aterotrombotična kap
II Kardioembolična kap
III Hemodinamična kap
IV Lakunarna kap
V Kap vrste hemorheološke mikrookluzije
Neznana etiologija

Po lokalizaciji
V skladu z lokalnimi značilnostmi žariščnih nevroloških simptomov za prizadeti arterijski bazen:
- notranja karotidna arterija;
- vretenčne arterije in njihove veje;
- glavna arterija in veje;
- srednja možganska arterija;
- sprednja možganska arterija;
- zadnja možganska arterija.

Po resnosti:
- blaga resnost - nevrološki simptomi niso izrazito izraženi, nazadujejo v 3 tednih po bolezni. Možnost majhne kapi;
- zmerna resnost - prevlada žariščnih nevroloških simptomov nad splošnimi možganskimi simptomi, motenj zavesti ni;
- huda možganska kap - se pojavi pri hudih cerebralnih motnjah, depresiji zavesti, bruto žariščnem nevrološkem primanjkljaju, pogosto simptomih izpaha.

Diagnostika

II. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI DIAGNOSTIKE IN OBDELAVE

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov:

Osnovno:
1. KLA s hematokritom in trombociti
2. Glukoza v krvi
3. Skupni holesterol, HDL, LDL, beta-lipoproteini, trigliceridi
4. Elektroliti v krvi (kalij, natrij, kalcij, kloridi)
5. Jetrne transaminaze, celoten, neposredni bilirubin
6. Sečnina, kreatinin
7. Skupne beljakovine
8. Koagulogram
9. OAM
10. EKG
11. CT možganov (neprekinjeno)
12. MRI možganov z uporabo difuzijsko tehtanih slik (24 ur na dan)
13. Ultrazvočne metode (TCD, duplex skeniranje, triplex skeniranje intra- in ekstracerebralnih arterij, če so na voljo), če so na voljo (24 ur na dan)

Dodatno
1. Določanje protiteles proti jedrskemu faktorju proti kardiolipinom, fosfolipidom, antikoagulantom lupusa, imunološke študije glede na indikacije
2. CPK, troponinski test glede na indikacije
3. D dimer glede na indikacije
4. Beljakovine C, S
5. Beljakovinske frakcije glede na indikacije
6. Krvni test za HIV, sifilis, hepatitis B, C
7. MSCTA ali MRA za diagnozo stenozirajočih, okluzivnih lezij intra- in ekstracerebralnih arterij
8. Cerebralna angiografija glede na indikacije
9. Ultrazvok srca ob sumu na srčno embolijo in ob prisotnosti srčne patologije v anamnezi
10. EEG glede na indikacije (konvulzivni sindrom)
11. Rentgensko slikanje prsnega koša, če je indicirano
12. Holter dnevno spremljanje EKG glede na indikacije
13. Vsakodnevno spremljanje krvnega tlaka glede na indikacije
14. Pregled očesnega dna, perimetrija
15. Ultrazvok trebušnih organov po indikacijah
16. Dopplerjeva ultrazvočna raziskava ledvičnih žil glede na indikacije
17. Ultrazvok ledvic po indikacijah
18. Ledvena punkcija [2-6]

Diagnostična merila

Pritožbe in anamneza:
1. Prejšnja TIA ali prehodna monokularna slepota.
2. Prej ugotovljena angina pektoris ali simptomi ishemije spodnjih okončin.
3. Patologija srca (motnje srčnega ritma, pogosto v obliki atrijske fibrilacije, prisotnost umetnih zaklopk, revma, infektivni endokarditis, akutni miokardni infarkt, prolaps mitralne zaklopke itd.).
4. Razvoj med spanjem, po vroči kopeli, fizični utrujenosti, pa tudi med ali po napadu atrijske fibrilacije v ozadju AMI, kolapsu, izgubi krvi.
5. Postopen razvoj nevroloških simptomov, v nekaterih primerih tudi utripanje.
6. Starost nad 50 let.
7. Prevalenca žariščnih nevroloških simptomov nad možganskimi
- glavobol, omotica
- nestabilnost, nestabilnost pri hoji
- asimetrija obraza
- govorna motnja
- šibkost v okončinah, otrplost v okončinah
- napad
- slabost, bruhanje
- okvara vida
- povišana telesna temperatura
- bolečine v srcu, palpitacije
- motnje dihanja

Zdravniški pregled
Nevrološki pregled z oceno nevrološkega stanja po lestvici NIHSS (Dodatek 1), stopnja zavesti po Glasgowski lestvici komi (Dodatek 2)
Žariščni nevrološki simptomi

Laboratorijske raziskave
Analiza CSF - brezbarvna, prozorna CSF (za izključitev hemoragične kapi)
Hiperlipidemija, hiperkoagulabilnost

Instrumentalne raziskave:
- EKG - prisotnost kardiocerebralnih ali cerebrokardialnih sindromov, motenj ritma;
- CT, MRI možganov - prisotnost območja srčnega napada;
- Ultrazvočne metode - okluzija ali stenoza dodatnih ali intrakranialnih žil glave;
- Dno očesa: venska obilica, patološka vijugavost arterijskih žil.

Specialistična posvetovanja o indikacijah:
- kardiolog;
- nevrokirurg;
- angiokirurg;
- psihiater;
- oftalmolog.

Diferencialna diagnoza

Zdravljenje

Namen zdravljenja
1. Spremljanje in zagotavljanje delovanja vitalnih funkcij (dihanje, centralna hemodinamika, homeostaza, vodno-elektrolitsko ravnovesje itd.)
2. Rekanalizacija zakrčene žile in pravočasna reperfuzija ishemičnega področja možganov med terapevtskim oknom
3. Preprečevanje in zdravljenje nevroloških zapletov (konvulzivni sindrom, krvavitev v območju infarkta, sindrom intrakranialne hipertenzije, sindromi dislokacije in klini, akutni okluzivni hidrocefalus)
4. Preprečevanje visceralnih in sistemskih zapletov (diseminirana intravaskularna koagulacija, pljučnica, pljučna embolija, preležanine, uroinfekcije)
5. Zgodnja nevrorehabilitacija in ustrezno vodena oskrba.
6. Cilj kirurškega zdravljenja: odprava intrakranialne hipertenzije, zagotovitev reperfuzije ishemične možganske regije [1,3-7].

Taktika zdravljenja

Zdravljenje brez zdravil:
1. nujna hospitalizacija v najbližjem možganskem centru ali nevrološkem oddelku med terapevtskim oknom (3 ure od začetka bolezni);
2. Zdravljenje na oddelku za intenzivno nego ali ARIT po indikacijah;
3. spremljanje vitalnih funkcij (krvni tlak, srčni utrip, nasičenost s kisikom);
4. Režim prvega dne možganske kapi je v postelji z dvignjenimi za 30 gramov. zadnji del postelje. Nato se začne postopna vertikalizacija;
5. Prehrana: Prve dni po možganski kapi je priporočljivo kuhati hrano v kuhani pretlačeni obliki, da olajšate njeno uživanje in absorpcijo.Zmanjšati je treba skupni vnos maščobe, vnos nasičenih maščobnih kislin, kot so maslo, živalske maščobe, uživanje hrane, bogate s holesterolom, poraba sol do 3-5 g na dan; povečati je treba vnos vlaknin in kompleksnih ogljikovih hidratov, ki jih najdemo predvsem v zelenjavi in ​​sadju. Bolnikom svetujemo, da iz prehrane izključijo maščobno ocvrto hrano, močne mesne juhe, kumarice. Prednost je treba dati kruhu iz polnozrnate moke, kruhu z otrobi;
6. obnova prehodnosti dihalnih poti;
7. IVL glede na indikacije:
- depresija zavesti pod 8 točkami na glasgowski lestvici kome
- tahipneja 35-40 v 1 minuti, bradipneja manj kot 12 v 1 minuti
- zmanjšanje рО2 manj kot 60 mm Hg in рСО2 več kot 50 mm Hg. v arterijski krvi in ​​pljučni kapaciteti manj kot 12 ml / kg telesne teže
- naraščajoča cianoza [1,3-7].

Zdravljenje z zdravili

Antihipertenzivna terapija
Ni običajno zniževati ravni krvnega tlaka v akutnem obdobju z ishemično možgansko kapjo, če ta ne presega 220 110 mm Hg. pri bolniku s hipertenzijo v ozadju in 160/105 brez hipertenzije v anamnezi, da se ohrani zadostna stopnja perfuzije.
Po potrebi se tlak zmanjša za 15-20% začetnih vrednosti (za 5-10 mm Hg v prvih 4 urah, nato pa za 5-10 mm Hg vsake 4 ure).
Za bolnike z akutnim miokardnim infarktom, srčnim popuščanjem, akutno ledvično odpovedjo, hipertenzivno encefalopatijo ali disekcijo aorte intenzivnejše znižanje krvnega tlaka na ciljne vrednosti, ki jih priporočajo strokovnjaki SZO.
Močna nihanja krvnega tlaka so nesprejemljiva!

Antihipertenzivna zdravila:
- Zaviralci ACE (kaptopril, enalapril, perindopril),
- Antagonisti receptorjev AT II (eprosartan, kandesartan),
- zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (propranolol, esmolol),
- zaviralci alfa-beta (proksodolol, labetalol),
- osrednji agonisti adrenergičnih receptorjev alfa (klonidin),
- zaviralci alfa 1 (urapidil),
- vazodilatatorji (natrijev nitroprusid).
Z znižanjem krvnega tlaka: nadomestno volumsko zdravljenje s hitrostjo 30-35 ml / kg telesne mase na dan (izbrano zdravilo je fiziološka raztopina natrijev klorid), dopamin, prednizolon 120 mg IV, deksametazon 16 mg. i / v [1,3-7].

Popravek hipovolemije
Količina tekočine, ki se daje parenteralno (s hitrostjo 30-35 ml / kg, se lahko giblje med 15-35 ml / kg), vzdrževanje hematokrita pa znaša 30-33%. Za odpravo hipovolemije je priporočljiva fiziološka raztopina natrijevega klorida. Dnevna bilanca vbrizgane in odvzete tekočine naj bi bila 2500-2800 ml 1500-1800 ml, t.j. mora biti pozitiven.
V primeru razvoja možganskega edema, pljučnega edema, srčnega popuščanja je priporočljivo nekoliko negativno vodno ravnovesje.
Terapija s hipoosmolarnimi raztopinami (na primer 5% glukoze) je nesprejemljiva, če obstaja nevarnost povečanega intrakranialnega tlaka [1-7,12-15].

Popravek ravni glukoze
Pri ravni glukoze v krvi več kot 10 mmol / l, subkutane injekcije insulina. Bolnike, ki trpijo za diabetesom mellitusom, je treba po 60 minutah prevesti na subkutane injekcije kratkotrajnega insulina za nadzor glukoze v krvi. po dajanju insulina.
Intravensko kapanje insulina se izvaja pri ravni glukoze v plazmi več kot 13,9 mmol / l.
V primeru hipoglikemije pod 2,7 mmol / l infuzija 10-20% glukoze ali bolusa v / v 40% glukoze 30,0 ml. Močna nihanja ravni glukoze so nesprejemljiva [1,3-7]

Olajšanje konvulzivnega sindroma (diazepam, valprojska kislina, karbamazepin, z neodzivnim epileptičnim statusom - natrijev tiopental, profol) [1,3-7].

Popravek intrakranialne hipertenzije
Vzdrževanje centralne hemodinamike.
Ustrezna oksigenacija.

Uporaba hiperosmolarnih raztopin je možna pod naslednjimi pogoji:
- dehidracija ne pomeni hipovolemije;
- uvedba osmodiuretikov je kontraindicirana pri osmolarnosti> 320 mmol / l, kot tudi pri ledvičnem in dekompenziranem srčnem popuščanju.

Priporočeni odmerki hiperosmolarnih zdravil: bolusno dajanje manitola v odmerku 0,5-1,5 g / kg 40-60 minut. ne več kot 3 dni, 10% glicerin 250 ml iv.v. kapljice več kot 60 minut, raztopina natrijevega klorida 3 -10% 100-200 ml iv.v. kapljice 30-40 minut.
Priporočljivo je predpisovanje sedativov za zmanjšanje potrebe po kisiku v možganih z ustreznim zmanjšanjem pretoka krvi in ​​polnjenja krvi. Pomirjevala naj bodo kratkotrajna in ne smejo povzročati resnih hemodinamskih motenj. Nevroprotekcija z vodeno kraniocerebralno hipotermijo.

Ob prisotnosti znakov obstruktivne hidrocefalije: 1-2 mg / kg furosemida in 0,5-1,5 g / kg manitola, če so konzervativni ukrepi neučinkoviti, kirurško zdravljenje - drenaža prekatov.
Kirurška dekompresija (hemikranijektomija) se opravi v 24-48 urah po pojavu simptomov kapi in je priporočljiva pri bolnikih, mlajših od 60 let z malignim infarktom v bazenu srednje možganske arterije. Operacijo je treba izvesti pred razvojem znakov zagozditve in pred izrazitim omamljanjem [1,3-7]

Imenovanje glukokortikosteroidov za znižanje intrakranialnega tlaka zaradi nedokazane učinkovitosti, možnega povečanja, podaljšanja krvavitve in tveganja za nastanek peptičnih ulkusov (stresnih razjed) je kontraindicirano [1,3-7]

Lajšanje glavobola (paracetamol, lornoksikam, ketoprofen, tramadol, trimeperidin) [1,3–7].

Olajšanje hipertermije:
- paracetamol,
- fizikalne metode hlajenja: drgnjenje kože 40 0 ​​-50 0 z etilnim alkoholom, zavijanje z mokrimi rjuhami, klistiranje s hladno vodo, nameščanje ledenih oblog nad velikimi posodami, izpihovanje z ventilatorji, intravensko injiciranje ohlajenih infuzijskih sredstev.
Profilaktični antibiotiki niso indicirani [1,3-7].

Nevroprotektivna terapija: magnezijev sulfat, aktovegin, cerebrolizin, citicolin, piracetam, fenotropil, citoflavin, meksidol, sermion, glicin.

Trombolitična terapija
Trombolitična terapija (TLT) je edina zelo dokazana metoda, ki vodi do rekanalizacije.
Vrste trombolitične terapije:

Zdravilo TLT
1. Sistemsko (intravenska tromboliza)
2. Intraarterijsko (selektivna tromboliza)
3. Kombinirano (intravensko + intraarterijsko, intraarterijsko + mehanično)

Mehanski TLT
1. Uničenje tromba v ZDA
2. Aspiracija tromba (z uporabo naprav Merci Retrieval System)

Ob prisotnosti indikacij, odsotnosti kontraindikacij in bolnikovega sprejema v bolnišnico med "terapevtskim oknom" je nujno indicirano trombolitično zdravljenje ishemične kapi.
Trombolitična terapija (TLT) je edina metoda z visoko stopnjo dokazov, ki vodi do rekanalizacije (razred 1, stopnja A) [1,3-7].

Indikacije za intravenski TLT
1. Klinična diagnoza ishemične kapi
2. Starost od 18 do 80 let
3. Čas ne več kot 3 ure od začetka bolezni

Aktivator rekombinantnega tkivnega fibrinogena (rt-PA) (Alteplase, Aktilize,) v odmerku 0,9 mg / kg telesne mase pacienta se uporablja kot trombolitik pri sistemski intravenski trombolizi, 10% zdravila se daje intravensko v obliki bolusa, preostanek odmerka intravensko kaplja v 60 minutah čim prej v 3 urah po pojavu ishemične kapi.

Intraarterijska (selektivna) tromboliza. Intraarterijska tromboliza je indicirana za bolnike z okluzijo proksimalnih segmentov intracerebralnih arterij. Uporaba intraarterijske trombolize predvideva bivanje bolnika v centru za možgansko kap na visoki ravni z 24-urnim dostopom do cerebralne angiografije. Intraarterijska tromboliza je metoda izbire pri bolnikih s hudo ishemično možgansko kapjo, staro do 6 ur, z možgansko kapjo v vertebrobazilarnem bazenu do 12 ur [1,3-7].
Pri intraarterijski trombolizi se lokalna dolgotrajna infuzija trombolitikov (rt-PA ali prourokinaza) izvaja največ 2 uri pod angiografskim nadzorom: rtPA intraarterijski bolus 1 mg, čemur sledi infuzija skozi parfuzor s hitrostjo 19 mg / h, prourokinaza: intraarterijsko skozi parfuzor 9 mg za 2 ure

Kontraindikacije za TLT:
1. Čas nastopa prvih simptomov je več kot 3 ure od začetka bolezni med intravensko trombolizo in več kot 6 ur med intraarterijsko trombolizo ali pa ni znan (na primer "nočna" možganska kap).
2. BP sistolični več kot 185 mm Hg, BP diastolični več kot 105 mm Hg.
3. CT in / ali MRI - znaki intrakranialne krvavitve, možganski tumor, arteriovenske malformacije, možganski absces, cerebralna anevrizma.
4. CT in / ali MRI znaki obsežnega možganskega infarkta: žarišče ishemije se razteza na ozemlje bazena srednje možganske arterije.
5. Bakterijski endokarditis.
6. Hipokoagulacija.
- Sprejem posrednih antikoagulantov in INR manj kot 1,5
- V prejšnjih 48 urah je bil injiciran heparin in aPTT nad normalno
7. Prejšnja možganska kap ali huda možganska poškodba v 3 mesecih.
8. Nevrološki simptomi so se med nadaljnjim spremljanjem blage kapi znatno zmanjšali (NIHSS manj kot 4 točke).
9. Huda možganska kap (NIHSS več kot 24 točk).
10. Blagi in izolirani nevrološki simptomi (dizartrija, ataksija)
11. Izvaja se diferencialna diagnostika s subarahnoidno krvavitvijo.
12. Zgodovina hemoragičnih kapi.
13. Zgodovina kapi katere koli geneze pri bolniku s sladkorno boleznijo.
14. Miokardni infarkt v zadnjih 3 mesecih.
15. Gastrointestinalna krvavitev ali krvavitev iz sečil v zadnjih 3 tednih.
16. Večje operacije ali hude poškodbe v zadnjih 14 dneh, manjše operacije ali invazivne intervencije v zadnjih 10 dneh.
17. Punkcija trdo stisnjenih arterij zadnjih 7 dni.
18. Nosečnost, pa tudi 10 dni po porodu.
19. Število trombocitov je manjše od 100 * 10 9 l.
20. Glukoza v krvi manjša od 2,7 mmol / l ali večja od 22 mmol / l.
21. Hemoragična diateza, vključno z ledvično in jetrno odpovedjo
22. Podatki o krvavitvi ali akutni travmi (zlomu) v času pregleda.
23. Nizka stopnja samooskrbe pred možgansko kapjo (na spremenjeni Rankinovi lestvici manj kot 4 točke).
24. Konvulzivni napadi na začetku bolezni, če ni gotovosti, da je napad klinična manifestacija ishemične možganske kapi z anamnezo preostalega postističnega pomanjkanja.

Protokol vodenja pacientov za TLT
1. Ocenite vitalne funkcije (srčni utrip in dihanje, nasičenost krvi s kisikom, telesno temperaturo) in nevrološki status, ocenjen na lestvici NIHSS, vsakih 15 minut med dajanjem alteplaze, vsakih 30 minut v naslednjih 6 urah in vsako uro do 24 ur po dajanju droga.
2. Nadzirajte krvni tlak vsakih 15 minut v prvih 2 urah, vsakih 30 minut naslednjih 6 ur in vsako uro do 24 ur po dajanju zdravila.
3. Izmerite krvni tlak vsakih 3-5 minut s sistoličnim krvnim tlakom nad 180 mm Hg. ali diastolična nad 105 mm Hg. in predpiše antihipertenzivna zdravila, da ostane pod temi mejami.
4. Spremljajte in prilagajajte ravni glukoze na priporočeno raven.
5. Prvi dan po TLT ne uporabljajte nazogastričnih sond, urinskih in intravaskularnih katetrov (po potrebi jih namestite pred TLT).
6. Pri zunanjih krvavitvah si pritrdite povoje.
7. Pazite na znake krvi v urinu, blatu, bruhanju.
8. Če ima bolnik povišan krvni tlak, hud glavobol, slabost ali bruhanje, preneha z dajanjem alteplaze in nujno opravi drugo CT možganov.
9. Pacient mora upoštevati počitek v postelji in se 24 ur vzdržati hrane.
10. Ponovljene študije nevroslikovanja (CT ali MRI možganov) je treba opraviti 24 ur pozneje ali prej, če se bolnikovo stanje poslabša.
11. Zaradi velikega tveganja za hemoragične zaplete se je treba v prvih 24 urah izogibati antiagregacijskim sredstvom in antikoagulantom! po TLT.
12. Pred predpisovanjem antikoagulantov in antiagregacijskih sredstev pri bolnikih po TLT je treba opraviti CT / MRI možganov, da izključimo hemoragične zaplete.

Antikoagulantno zdravljenje v akutnem obdobju ishemične možganske kapi se uporablja v primerih dokazane kardiogene embolije (kardioembolični podtip ishemične kapi) [1,3-7].
Neposredni antikoagulanti: heparin 5000 enot. i.v. v toku, nato pa v odmerku 800-1000 enot na uro i / v kapljamo 2-5 dni ali 10.000 enot na dan subkutano 4-krat skupaj s svežo zamrznjeno plazmo 100 mg-1-2 krat na dan. APTT se ne sme povečati več kot 2-2,5-krat. Vsakodnevna kontrola APTT in krvnih ploščic.
Heparini z nizko molekulsko maso (natrijev enoksaparin, kalcijev nadroparin) so indicirani za preprečevanje PE in trombembolije globokih ven spodnjih okončin pri kateri koli možganski kapi, če zgodnja motorična aktivacija bolnika ni mogoča, predvsem pri bolnikih z velikim tveganjem za kardiogeno embolijo.

Protitrombocitna terapija v akutnem obdobju ishemične kapi: acetilsalicilna kislina v prvih 48 urah ishemične kapi v odmerku 325 mg (če se trombolitična terapija ne izvaja) [1,3-7].

Vazoaktivna zdravila: pentoksifilin, vinpocetin (kavinton), nicerogolin, sermion [1,3-7].

Drugi načini zdravljenja

Dejavnosti nevrorehabilitacije in nege
Rehabilitacija se izvaja postopoma, od prvega dne hospitalizacije, brez prekinitev, sistematično, postopno, na celovit način po multidisciplinarnem principu [1,3-12].

Osnovne rehabilitacijske metode:
- organizacija ustrezne oskrbe,
- pravočasno preprečevanje pljučnice, razjed zaradi pritiska, uroinfekcij, globoke venske tromboze nog in pljučne embolije, peptičnih ulkusov,
- pravočasno oceno in korekcijo funkcije požiranja, če je potrebno, hranjenje po cevki,
- ustrezna prehranska podpora,
- korekcijski položaji (zdravljenje drže),
- pravočasna vertikalizacija v odsotnosti kontraindikacij,
- dihalne vaje,
- sporočilo,
- fizioterapija,
- logopedski tečaji,
- Delovna terapija,
- usposabljanje v spretnostih in samooskrbi,
- fizioterapija in akupunktura,
- psihološka pomoč [1,3-12].

Preventivni ukrepi:
1. Preprečevanje ishemične kapi in odprava dejavnikov tveganja ob upoštevanju etiološkega dejavnika pojava predhodnih možganskih kapi in posvetovanje s specializiranimi strokovnjaki.
2. Ukrepi za sekundarno preprečevanje možganske kapi se začnejo takoj po stabilizaciji bolnikovega stanja na oddelku za zgodnjo nevrorehabilitacijo na podlagi rezultatov pregledov in posvetov.

Glavna področja sekundarne preventive:
- popravljanje vedenjskih dejavnikov tveganja (zavračanje slabih navad, izguba teže pri debelosti, pravilna prehrana, intenziviranje telesne aktivnosti itd.)
- ustrezno osnovno antihipertenzivno zdravljenje z doseganjem ciljnih vrednosti krvnega tlaka, ki jih priporočajo strokovnjaki SZO;
- terapija za zniževanje lipidov pri aterotrombotičnih kapi (atorvastatin, simvastatin);
- antiagregacijska terapija (pripravki acetilsalicilne kisline, klopidogrel);
- antikoagulantna terapija za kardioembolične kapi (posredni antikoagulanti v dogovoru s kardiologom);
- zdravljenje diabetesa mellitusa;
- rekonstruktivne operacije na glavnih žilah glave (karotidna endarterektomija, stentiranje karotidnih arterij, ekstra-intrakranialna mikroanastomoza) glede na indikacije angiokirurga in nevrokirurga [13-19].

Operacija
V primeru malignih infarktov v bazenu srednje možganske arterije (več kot 50%) s slabim kolateralnim pretokom krvi je treba upoštevati vprašanje zgodnje hemikranijektomije (razred I, stopnja C) [4,5].
Pri možganskih kapi je indicirana dekompresija zadnje lobanjske jame.

Indikacije za hemikranijektomijo:
1. Manj kot 5 ur od nastanka možganske kapi; območje zmanjšane gostote - več kot 50% bazena srednje možganske arterije
2. Manj kot 48 ur od nastanka možganske kapi; območje zmanjšane gostote - celoten bazen srednje možganske arterije
3. Premik možganskih struktur srednjih črt več kot 7,5 mm.
4. Premik možganskih struktur srednjih črt več kot 4 mm, ki ga spremlja zaspanost
5. Starost manj kot 60 let
6. Na ravni zavesti ne globlje od dvoma
7. Prostornina infarkta je 145 cm [4,5].

Zgodnji nevroangiosurgični posegi na stenotičnih (zaprtih) možganskih žilah so možni pod naslednjimi pogoji:
- do 24 ur po možganski kapi z minimalnim nevrološkim primanjkljajem (TIA, manjša možganska kap) in prisotnostjo kritične stenoze / akutne okluzije - poskus tromboendarterektomije.
- 2 tedna po možganski kapi z minimalnim nevrološkim primanjkljajem s tendenco nazadovanja ob prisotnosti stenoze (podokluzija) - karotidna endarterektomija.

V "hladnem" obdobju dokončane kapi (več kot 1 mesec po možganski kapi) in pri drugih kliničnih oblikah kronične možganske ishemije so indikacije za kirurški poseg:
1. Stenoza karotidnih arterij je več kot 70%, ne glede na prisotnost žariščnih nevroloških simptomov.
2. Stenoza karotidnih arterij več kot 50% ob prisotnosti žariščnih nevroloških simptomov.
3. Hemodinamsko pomembne patološke deformacije.
4. Zapora karotidnih arterij s subkompenzacijo možganskega krvnega pretoka v bazenu zakrčene arterije.
5. Hemodinamsko pomembna stenoza prvega segmenta vretenčnih arterij ob prisotnosti kliničnih simptomov.
6. Hemodinamično pomembna stenoza ali okluzija subklavijskih arterij pri razvoju sindroma subklavijsko-vretenčne kraje [4,5].

Nadaljnje upravljanje
Pacient, ki je pretrpel ishemično kap, se v prvem letu po možganski kapi nadaljuje z rehabilitacijo v pogojih rehabilitacije in nevroloških oddelkov, rehabilitacijskih prostorov poliklinik, rehabilitacijskih sanatorijih in ambulantah.
V preostalem obdobju (po enem letu ali več) se podporna rehabilitacija nadaljuje ambulantno, v rehabilitacijskih centrih, v dnevni bolnišnici.
V ambulantni fazi se pod nadzorom specialistov PZZ (nevrologi, kardiologi, terapevti, splošni zdravniki, endokrinologi, vaskularni kirurgi itd.) Nadaljujejo sekundarne preventivne dejavnosti v skladu s posameznim programom sekundarne preventive, razvitim v pogojih centra za možgansko kap..

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja
Merila za učinkovitost so pri bolniku z ishemično možgansko kapjo:
- Popolna stabilizacija vitalnih funkcij (dihanje, centralna hemodinamika, oksigenacija, vodno-elektrolitsko ravnovesje, presnova ogljikovih hidratov).
- Odsotnost nevroloških zapletov (cerebralni edem, konvulzivni sindrom, akutni okluzivni hidrocefalus, krvavitev v območju infarkta, izpah), potrjeno s podatki o nevrosliko (CT, MRI).
- Odsotnost somatskih zapletov (pljučnica, PE, trombembolija globokih ven spodnjih okončin, preležanine, peptični ulkusi, okužbe sečil itd.)
- Normalizacija laboratorijskih parametrov (splošna analiza krvi, urina, koagulogram).
- Normalizacija biokemijskih parametrov: raven holesterola LDL, glukoza v krvi z doseganjem ciljnih vrednosti.
- Normalizacija krvnega tlaka z doseganjem ciljnih vrednosti za 5-7 dni preložene kapi.
- Zmanjšanje nevroloških primanjkljajev
- Obnavljanje vsakodnevne samostojnosti in, če je mogoče, delovne sposobnosti.
- Obnova krvnega pretoka v stenozirani (zaprti) posodi, potrjena z rezultati angiografskih študij (cerebralna angiografija, MSCTA, MRA) in ultrazvočnimi metodami (USDG ekstrakranialnih žil, TCDG).

Prolaps mitralne zaklopke: klinične možnosti, sodobni koncepti

Združljivost krvnih skupin za spočetje otroka: mit ali resnica