Nespecifični aortoarteritis (Takayasujeva bolezen)

Vso vsebino iLive pregledajo zdravstveni strokovnjaki, da se zagotovi čim bolj natančna in dejanska vsebina.

Za izbiro virov informacij imamo stroge smernice in povezujemo se le z uglednimi spletnimi mesti, akademskimi raziskovalnimi institucijami in, kjer je to mogoče, dokazanimi medicinskimi raziskavami. Številke v oklepajih ([1], [2] itd.) So interaktivne povezave do takšnih študij.

Če menite, da je katera od naših vsebin netočna, zastarela ali kako drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Nespecifični aortoarteritis (sindrom aortnega loka, Takayasujeva bolezen, bolezen brez pulza) - destruktivno-produktivni segmentni aortitis in subaortni panarteritis arterij, bogatih z elastičnimi vlakni, z možno poškodbo njihovih koronarnih in pljučnih vej.

Koda ICD 10

M31.4 Sindrom aortnega loka (Takayasu).

Epidemiologija bolezni Takayasu

Nespecifični aortoarteritis se pogosteje začne v starosti od 10 do 20 let, večinoma zbolijo ženske. V ogromnem številu opazovanj se prvi simptomi bolezni pojavijo v starosti od 8 do 12 let, vendar je pojav bolezni možen tudi v predšolski dobi..

Bolezen je najpogostejša v državah jugovzhodne Azije in Južne Amerike, vendar so primeri Takayasujeve bolezni zabeleženi v različnih regijah. Letna incidenca se giblje od 0,12 do 0,63 primerov na 100.000 prebivalcev. Pogosteje so najstnice in mladostnice (stare do 40 let). Poročali so o primerih NAA pri otrocih in starejših.

Vzroki za Takayasujevo bolezen

Etiološki povzročitelj te bolezni ni znan. Razkrita je bila povezava bolezni s streptokokno okužbo, obravnavana je vloga mikobakterije tuberkuloze.

Trenutno velja, da je neravnovesje celične imunosti še posebej pomembno pri razvoju avtoimunskih motenj. V krvi bolnikov pride do kršitve razmerja limfocitov; povečanje vsebnosti CD4 + T-limfocitov in zmanjšanje števila CD8 + T-limfocitov, Povečanje števila krožnih imunskih kompleksov, vsebnosti elastinskih peptidov in povečanje aktivnosti elastaze, katepsina G, povečanje izražanja antigenov MHC I in II.

Patološke spremembe so najbolj izrazite na mestih, kjer arterije zapustijo aorto. V srednji membrani opazimo žarišča nekroze, obkrožene s celičnimi infiltrati, sestavljenimi iz limfoidnih celic, plazemskih celic, makrofagov in velikanskih večjedrnih celic.

Simptomi Takayasujeve bolezni

Za zgodnje faze bolezni so značilni zvišana telesna temperatura, mrzlica, znojenje ponoči, šibkost, mialgija, artralgija in oslabljen apetit. Glede na to bi morali biti znaki razširjene vaskularne bolezni (koronarne, cerebralne, periferne) zaskrbljujoči, zlasti pri prizadetih zgornjih okončinah (brez pulza).

Napredna stopnja Takayasujeve bolezni se kaže v poškodbah arterij, ki segajo od aortnega loka: subklavijske, karotidne in vretenčne. Na strani lezije se med vadbo razvije povečana utrujenost rok, njen hladni pritisk, občutek otrplosti in parestezije, postopen razvoj atrofije mišic ramenskega obroča in vratu, oslabitev ali izginotje arterijskega pulza, znižanje krvnega tlaka, sistolični šum v skupnih karotidnih arterijah. Značilne so tudi bolečine v vratu, vzdolž žil in bolečina pri palpaciji zaradi progresivnih procesov vnetja žilne stene, prehodnih ishemičnih napadov, prehodne okvare vida.

Bistveno redkeje se pojavijo simptomi, ki jih povzročijo poškodbe arterij, ki segajo iz trebušne aorte: razvoj vasorenalne hipertenzije z malignim tokom, napadi "trebušne krastače", ki jih povzročijo poškodbe mezenteričnih arterij, pojav črevesne dispepsije in sindroma malabsorpcije.

Pri NAA pride do poškodbe koronarnih žil (koronariitis) pri 3/4 bolnikov; njegova posebnost je poraz ustja koronarnih žil v 90% primerov, medtem ko so distalni deli prizadeti manj pogosto. Opisan je začetek bolezni z izolirano stenozo koronarne arterije s kliničnimi znaki akutnega koronarnega sindroma ali miokardnega infarkta (MI), pogosto brez značilnih sprememb EKG. Koronariitis se lahko kaže tudi z razvojem ishemičnega DCM z difuznim zmanjšanjem kontraktilnosti srca zaradi miokardne hibernacije. Pogosto so opisane poškodbe naraščajoče aorte - induracija v kombinaciji z dilatacijo in tvorbo anevrizme. Pri bolnikih z NAA se aortna regurgitacija pogosto oblikuje zaradi dilatacije korenine aorte in / ali aortitisa. AH se pojavi v 35-50% primerov in je lahko posledica prizadetosti ledvičnih arterij ali razvoja glomerulonefritisa, manj pogosto - tvorbe koarktacije aorte ali ishemije vazomotornega centra v ozadju karotidnega vaskulitisa. CHF z arteritisom Takayasu nastane zaradi hipertenzije, koronaritisa in aortne regurgitacije. Primeri tromboze srčne votline in tudi okvare miokarda z razvojem miokarditisa, potrjene z endomiokardno biopsijo z odkritjem kardiomiocitne nekroze, mononuklearne infiltracije in povezane z aktivno fazo bolezni.

Nespecifični aortoarteritis

Nespecifični aortoarteritis (sinonim: arteritis mladih žensk, brezpulsna bolezen, Takayasujev sindrom, obliterirajoči brahiocefalni arteritis, primarni arteritis aortnega loka, sindrom aortnega loka) je bolezen neznane etiologije, za katero je značilno nespecifično produktivno vnetje sten aorte in njenih vej z oblite velike arterije mišičnega tipa; klinično se kaže z znižanjem tlaka, oslabitvijo pulza in zmanjšanjem krvnega pretoka v stenotičnih arterijah, pogosteje v zgornji polovici trupa in glave.

Znaki

Klinična slika se razlikuje glede na lokacijo in porazdelitev patološkega procesa. Pri osebah, mlajših od 30 let, se bolezen pogosto začne s splošnimi manifestacijami: zvišano telesno temperaturo, artralgijo, izgubo teže. Glede na prevladujočo lokalizacijo lahko ločimo štiri glavne različice lezije: aortokarotidni, aortni, sistemski arteritis in izolirana stenoza ene arterije. Vse različice so pogostejše pri ženskah mladih in srednjih let.

Aortokarotidna varianta nespecifičnega aortoarteritisa je glavna; vpliva na aortni lok in stenozo karotidne in drugih arterij, ki segajo od nje. Pojavi se z asimetrijo krvnega tlaka, odsotnostjo ali oslabitvijo pulza v eni ali obeh rokah, kar lahko spremlja šibkost v roki. Pri poškodbah karotidnih arterij se opazijo omotica, omedlevica, slabši vid, spremembe na očesnem dnu. Pri tej varianti nespecifičnega aortoarteritisa je možna koronarna insuficienca, povezana s poškodbo koronarnih arterij, pri 2 /3. primerih bolniki ne predložijo tipičnih pritožb zaradi bolečin v območju srca.

Za aortno varianto (poškodba trebušnega dela aorte in glavnih arterij, ki se raztezajo od nje - ledvične, mezenterične, ilijačne itd.) So klinično značilni skupni znaki poškodb različnih arterij (sistolični šum v projekciji prizadete žile, prisotnost mreže kolateralnih poraz vsakega od njih. Spremembe na ledvičnih arterijah so eden od vzrokov za simptomatsko (obnovljeno) arterijsko hipertenzijo. Poraz mezenteričnih arterij, tako kot pri aterosklerozi, se kaže v bolečinah v trebuhu, izgubi teže in nestabilnem blatu. Pri obliteraciji ilialnih arterij se pojavijo bolečine v nogah in občasna klavdikacija.

Za sistemsko različico nespecifičnega aortoarteritisa so značilni simptomi poškodbe prsnega in trebušnega dela aorte ter glavnih arterij, ki segajo od njih, vključno z ledvicami.

Izolirano stenozo ali okluzijo le ene od velikih arterij - subklavijske, karotidne, ledvične ali drugih - prepoznamo po značilnih manifestacijah ishemije ustreznih tkiv in drugih znakih vaskularne stenoze, zlasti po oslabitvi (izginotju) pulza, žilnem hrupu.

Zapleti so odvisni od lokacije in narave žilnih lezij. Najresnejši med njimi so revaskularna arterijska hipertenzija, možganska kap, miokardni infarkt, srčno popuščanje, ki so lahko tudi glavni vzroki smrti pri nespecifičnem aortoarteritisu..

Opis

Patološki proces je najbolj izrazit v aortnem loku in posodah, ki od njega odhajajo, vendar je sistemske narave in lahko zajema padajoči del aorte in velike arterije, ki segajo od nje. Nespecifični aortoarteritis je treba ločiti od podobno izraženega aortoarteritisa specifične etiologije (tuberkuloza, sifilis), ki se obravnava v okviru osnovne bolezni.

Patogeneza nespecifičnega aortoarteritisa ni bila dovolj raziskana, vendar obstajajo razlogi za domnevo o imunopatološki naravi bolezni. To hipotezo podpirajo pogosta prisotnost serumske bolezni, urtikarije, poliartritisa pri bolnikih z nespecifičnim aortoarteritisom v analizi, pa tudi razvoj bolezni glede na razmere ali učinke, ki spreminjajo imunski status (na primer nosečnost, dolgotrajna osončenost); vlogo avtoimunskih procesov potrjuje pogosto odkrivanje visokih titrov v krvnem serumu bolnikov z antiaortnimi protitelesi. Menijo, da tkiva arterijske stene pridobijo antigene lastnosti zaradi poškodb, ki jih povzroči okužbeni proces.

Morfološko se odkrije obliteracijski arteritis s poškodbo vseh plasti arterijske stene (panarteritis), predvsem v ustih posod, ki segajo od aorte. Določeni so znaki vnetja s prevlado proliferativno-vnetnih sprememb. Vnetje na enem območju žilne stene se pogosto kombinira s sklerotičnimi spremembami na drugem. Poraz intime je lahko zapleten zaradi razširjene parietalne, pogosto obstruktivne tromboze.

Diagnostika

Diagnoza se praviloma postavi z že oblikovano vaskularno obliteracijo. Nespecifični aortoarteritis je predlagan na podlagi podatkov o palpaciji dostopnih žilnih trupov, avskultacije žilnih šumov, odkrivanja asimetrije BP potrdite diagnozo s podatki o aortografiji, koronarni angiografiji ob upoštevanju laboratorijskih znakov vnetja (levkocitoza, povečana ESR) in imunoloških sprememb, zlasti sprememb v sestavi imunoglobulinov, odkrivanja imunokompleksov v obtoku.

Diferencialna diagnoza za akutne vnetne reakcije se izvaja z revmo in infektivnim endokarditisom. V nasprotju z nespecifičnim aortoarteritisom se pogosteje pri moških, starejših od 50 let, pojavijo izbrisna ateroskleroza in časovni arteritis z lezijami velikih arterijskih trupel. Za obliteracijski endarteritis je značilna lezija majhnih in srednje velikih arterij, pogosteje pa ne zgornjih, kot pri nespecifičnem aortoarteritisu, ampak spodnjih okončin. Stenoza ledvičnih arterij je lahko posledica fibrozne displazije, a sama aorta ni nikoli prizadeta..

Zdravljenje

V povezavi z idejo o imunski genezi bolezni v vsakem primeru nespecifičnega aortoarteritisa je treba bolnika poskusiti zdraviti z glukokortikoidi v bolnišnici, ko diagnozo preverimo angiografsko ali med operacijo. Če obstaja pozitiven trend, je nadalje priporočljivo zdravljenje z glukokortikoidi v 30-40 dneh s povprečnim dnevnim odmerkom, ki ustreza 40 mg prednizolona. Za izvajanje ponavljajočih se tečajev hospitalizacija bolnika ni potrebna, vendar mora zdravnik spremljati terapijo glede sprememb tako bolnikovega stanja kot laboratorijskih kazalnikov dinamike vnetnega procesa, vključno z biokemičnimi. Kontraindikacije za uporabo glukokortikoidov so visok krvni tlak, maligni potek revaskularne hipertenzije in z njo povezani zapleti ter čir na želodcu. Če je vnetni proces šibek, glukokortikoide nadomestimo z indometacinom (75-100 mg na dan), ki ga priporočamo dolgotrajno (4-5 mesecev) ambulantno..

Poleg glukokortikoidov se v stacionarni fazi zdravljenja uporablja heparin pod nadzorom časa strjevanja krvi, pa tudi sredstva, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo in delujejo protitrombocitno. Slednje se običajno ambulantno uporabljajo dlje časa. Sistematično izvajanje zdravljenja z zdravili omogoča v približno 70% primerov izboljšanje stanja in stabilizacijo procesa.

Pri sorazmerno izoliranem procesu in oslabljeni oskrbi s krvjo v vitalnih organih (izrazita vertebrobazilarna insuficienca), pa tudi pri renovaskularni hipertenziji so indicirani različni kirurški posegi: protetika, bypass presaditev, endarterektomija itd. Izrazita aktivnost procesa je relativna kontraindikacija za operacijo. Kirurški poseg ne izključuje potrebe po patogenetskem zdravljenju z zdravili.

Napoved je odvisna od razširjenosti in resnosti obliteracijskega procesa v posodah, s tem pa od zgodnje diagnoze bolezni ter od pravočasnosti, kakovosti in sistematičnosti zdravljenja. Pravilna organizacija zdravljenja z zdravili, pravočasno, po potrebi kirurško poseganje, pa tudi dispanzersko opazovanje, ki omogoča, da ne zamudite aktivnosti vnetnega procesa, izboljšajo prognozo. Pričakovana življenjska doba bolnikov od začetka opazovanja lahko doseže 20-25 let.

1.3. Nespecifični aortoarteritis

Nespecifični aortoarteritis (Takayasujeva bolezen, bolezen brez pulza, sindrom aortnega loka, arteritis mladih žensk) je sistemska avtoimunska bolezen, ki jo spremlja stenoza aorte in velikih arterij, kar vodi do ishemije ustreznega organa ali okončine.

Etiologija in patogeneza. Vzrok za Takayasujevo bolezen ni ugotovljen, obstaja pa povezava z različnimi nalezljivimi boleznimi (rikecioze, revmatizem). Svojo vlogo imajo tudi poklicne nevarnosti (zastrupitev s pesticidi, svinčevimi spojinami, varilnimi aerosoli). Trenutno večina raziskovalcev meni, da je avtoimunska agresija osnova za razvoj nespecifičnega aortoarteritisa (NA). V krvnem serumu bolnikov s HA ​​najdemo protitelesa proti aortni steni, endoteliju in kardiolipinu. Pri nekaterih populacijah je bila bolezen povezana s prenosom nekaterih antigenov sistema HLA: DR2 in MB1 (najvišja frekvenca na Japonskem), DR4 in MVZ (v Severni Ameriki).

Potek NA ima fazo akutnega in kroničnega vnetja. Začetne spremembe se začnejo v adventiciji, nato pa nastala vnetna reakcija v mišični plasti vodi v uničujoč proces. V srednji membrani nastanejo žarišča nekroze, obdana s celičnimi infiltrati, ki jih sestavljajo T-limfociti, plazmociti, makrofagi in velikanske večjedrne celice. Infiltracija se nadalje razširi na vse membrane žilne stene (panarteritis), ugotovi se hipertrofija intime, nato pa sklerotični proces in pojav tromboze. Pogosto se pojavi kalcifikacija prizadetega območja aorte. Stena posode se odebeli in postane toga; praviloma je okoli nje opazen izrazit periproces. Zgornje spremembe na koncu privedejo do segmentne stenoze ali nepovratne okluzije prizadetega območja arterije. Hkrati lahko uničenje elastičnega in mišičnega okvira velikih arterij povzroči anevrizme. K temu pripomorejo tudi nepopravljive poškodbe vasa vasorum in infarkti žilne stene. Posode imajo značilen videz: njihove stene so odebeljene, toge, predstavljene z belkastim tkivom. Glede na makroskopsko sliko ločimo variante stenozirajočih, anevrizmatičnih in deformirajočih AN..

Najpogosteje so pri AN prizadeti lok aorte in njene veje (70-74%), nato proksimalni segment AD z visceralnimi in ledvičnimi arterijami (42%); veliko manj pogosto - padajoča prsna aorta (18%) in distalni del BA (18%). Glavne arterije, ki se raztezajo od aorte, so praviloma vključene v patološki proces samo na območju njihovih odprtin in (ali) bližnjih segmentov. V bistvu intraorganske in distalne arterije okončin nikoli ne trpijo. Glede na stopnjo žilnih lezij A. V. Pokrovsky et al. (2004) identificira 10 kliničnih sindromov pri AN:

Sindrom splošne vnetne reakcije;

Sindrom poraza vej aortnega loka;

Padajoča aortna stenoza ali psevdo-koartikularni sindrom;

Sindrom renovikularne hipertenzije;

Sindrom aortne bifurkacije;

Sindrom trebušne ishemije;

Sindrom aortne insuficience;

Sindrom pljučne arterije;

Sindrom anevrizme aorte.

Klinična slika. AN je pogostejši pri ženskah (85%), mlajših od 30 let, zlasti pri Azijcih. Razmerje med bolnimi ženskami in moškimi je 8: 1. Kot smo že omenili, klinično sliko sestavljajo faze: akutno vnetje in izrazita poškodba arterijskega sistema. Stopnja akutnega vnetja (splošna vnetna reakcija, SIRS) običajno traja 1-2 meseca in je opažena v več kot 70% primerov. V tem obdobju bolnika skrbijo šibkost, bolečine v sklepih, znojenje, občasno zvišanje telesne temperature, kašelj, palpitacije. Značilna je pospešena ESR, levkocitoza. Na tej stopnji se pogosto diagnosticirajo poliartritis, perikarditis, miokarditis, plevritis itd. Menijo, da lahko od splošne vnetne reakcije telesa do manifestacije simptomov poškodbe različnih arterijskih segmentov mine 5-10 let. Značilen je počasen, a progresiven potek; nosečnost in dolgotrajna izpostavljenost soncu povzroči poslabšanje AN, kar prispeva k širjenju avtoimunskega procesa v nove žilne bazene.

Pri najpogostejši vrsti NA - poškodbi aortnega loka in njegovih vej imajo bolniki glavobole, omotico, slabost, motnje vida (včasih trajne in hude), vse do popolne izgube vida; lahko se pojavijo žariščni nevrološki simptomi. Pogosto se pojavijo simetrične lezije velikih arterij, na primer dve subklavijski in / ali dve karotidni arteriji. Zelo značilne so sinkopske razmere, ki jih povzročajo možganska ishemija zaradi zapora ustja brahikefalnih arterij in vazodepresorski refleksi, ki so posledica poškodbe karotidnega sinusnega območja. Večina oseb z AN ima odsotnost ali oslabelost pulza na eni od rok (najpogosteje na levi), včasih ni pulziranja karotidne površinske temporalne arterije. V rokah obstaja asimetrija krvnega tlaka; v odsotnosti pulza na roki na njej krvnega tlaka morda ni mogoče določiti. Sliši se sistolični šum nad karotidnimi, subklavijskimi arterijami, BA. Če je prizadeta subklavijska arterija, lahko pride do "občasne klavdikacije" zgornjih okončin in / ali Raynaudovega sindroma. S porazom padajoče aorte v prsnem predelu se pogosto pojavi njena stenoza - običajno pod levo subklavijsko arterijo in do nivoja diafragme. V zgornji polovici telesa obstaja sindrom koarktacije - arterijska hipertenzija. Krvni tlak na rokah je povečan, na nogah je znižan. Poškodbe koronarnih arterij pri AN se kažejo z angino pektoris, včasih se pojavi velikofokalni miokardni infarkt (v 2/3 primerov bolniki ne predložijo tipičnih pritožb zaradi bolečin v srčni regiji); ledvične žile - vasorenalna arterijska hipertenzija z malignim tokom, mezenterične žile - napadi trebušne krastače, sindromi črevesne dispepsije in malabsorpcija.

Klinična slika sindroma bifurkacijske lezije BA vključuje znake CAI spodnjih okončin (različne stopnje po klasifikaciji R. Fontaine - A. V. Pokrovsky) in medeničnih organov. Bolnike skrbijo mrzlica in bolečine v nogah ter splošna šibkost. Opaženi so tipični "visoki" HRP (bolečine v mišicah zgornje tretjine stegna in glutealnih mišicah). Pri moških se pojavi vaskulogena impotenca. Ko se aorta ali glavna arterija zoži za več kot 60%, se nad njimi zasliši sistolični šum; isti pojav - z vaskularno anevrizmo.

Instrumentalna in laboratorijska diagnostika. Merila za visoko aktivnost NA: povečana ESR, anemija, pojav CRP, povečanje vsebnosti seromukoida, ceruloplazmina, sialičnih kislin in imunoglobinov. Končna diagnoza se ugotovi z uporabo UZDAS in različnih angiografskih tehnik (RCAH, CTA, MRA). V glavnih arterijah z AN prihaja do sprememb v kompleksu intime-medijev, ki imajo sonografsko in radiološko sliko podobno kot pri OA: v lumnu se vizualizirajo strukture, podobne ATB. V nasprotju z OA je zoženje arterij z AN bolj enakomerno, z gladkimi konturami. Prekrivke na intimi imajo bolj enakomerno strukturo ne glede na stopnjo zoženja, medtem ko je pri "čisti" aterosklerozi struktura oblog pretežno heterogena. Struktura žilne stene se bistveno spremeni: z AN vse njene plasti dobijo skoraj enako ehogenost in jih je težko razlikovati. Poleg segmentnega zgoščevanja žilne stene pri AN pogosto zaznajo povečane bezgavke, utrditev in fibrozo paravazalnega tkiva..

Diferencialna diagnoza ateroskleroze obliterans, nespecifičnega aortroarteritisa in obliterana trombobangiitisa.

Nespecifični aortoarteritis. Klinične smernice.

Nespecifični aortoarteritis

  • Zveza pediatrov Rusije

Kazalo

  • Ključne besede
  • Seznam okrajšav
  • 1. Kratke informacije
  • 2. Diagnostika
  • 3. Zdravljenje
  • 4. Rehabilitacija
  • 5. Preventiva in ambulantno opazovanje
  • 6. Dodatne informacije, ki vplivajo na potek in izid bolezni
  • Merila za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe
  • Bibliografija
  • Dodatek A1. Sestava delovne skupine
  • Dodatek A2. Metodologija razvoja smernic
  • Dodatek A3. Povezani dokumenti
  • Dodatek B. Algoritmi za upravljanje pacientov
  • Dodatek B. Informacije za bolnike
  • Dodatek D.

Ključne besede

  • Nespecifični aortoarteritis
  • Pritožbe
  • Anamneza
  • Zdravniški pregled
  • Diagnostika
  • Zdravljenje
  • Algoritmi zdravljenja
  • Vzdrževanje v stacionarnih pogojih
  • Ambulantno vodenje
  • Informacije za paciente

Seznam okrajšav

BP - krvni tlak

ACR - Ameriška šola za revmatologijo

ACRpedi - Pediatrična merila Ameriškega koledža za revmatologijo

ANF ​​- Antinuklearni faktor

AT - Arteritis Takayasu

ACCP - protitelesa proti citruliniranemu peptidu

KVČB - vnetna črevesna bolezen

HIV - virus človeške imunske pomanjkljivosti

GIBP - Gensko spremenjeni biološki proizvodi

HA - glukokortikoidi

GN - glomerulonefritis

DNA - Deoksiribonukleinska kislina

Gastrointestinalni trakt - Gastrointestinalni trakt

CT - računalniška tomografija

PP - Zdravilo

Vadbena terapija - sanacijska gimnastika

IU - Mednarodna enota

INR - mednarodno normalizirano razmerje

MRA - magnetnoresonančna angiografija

MRI - slikanje z magnetno resonanco

NAA - nespecifični aortoarteritis

NSAID - nesteroidna protivnetna zdravila

ARI - Akutna okužba dihal

RF - revmatoidni faktor

ESR - hitrost sedimentacije eritrocitov

CRP - C-reaktivni protein

Ultrazvok - ultrazvočni pregled

Dopplerjev ultrazvok - Dopplerjev ultrazvok

NLP - ultravijolično obsevanje

TNF - Faktor nekroze tumorja

CNS - Centralni živčni sistem

CMV - citomegalovirus

EKG - elektrokardiografija

EchoCG - Ehokardiografija

JIA - Juvenilni idiopatski artritis

JAS - Juvenilni ankilozirajoči spondilitis

JUS - Juvenilni sarkoidor

ANCA - protitelesa proti citoplazmi nevtrofilcev

EULAR - Evropska liga proti revmi

GPP - točke dobre prakse

HLA - Človeški glavni histokompatibilni kompleks

PreS - Evropsko društvo za otroško revmatologijo

PRINTO - Mednarodna organizacija za klinične raziskave pediatrične revmatologije

1. Kratke informacije

1.1 Opredelitev

Nespecifični aortoarteritis (NAA) je destruktivno produktivni segmentni aortitis in subaortni panarteritis arterij, bogatih z elastičnimi vlakni, z možnimi poškodbami koronarnih in pljučnih vej. Zanj je značilno nespecifično produktivno vnetje sten aorte, njenih vej z izbrisom odprtin, pa tudi velikih arterij mišičnega tipa.

Sopomenke: Takayasujev arteritis, Takayasujeva bolezen, bolezen brez pulza.

1.2 Etiologija in patogeneza

Etiologija bolezni ni ugotovljena. Med možnimi razlogi je obravnavana vloga okužbe (zlasti tuberkuloze), virusov, intolerance za zdravila. Obstajajo dokazi o genetski nagnjenosti, kar ponazarja razvoj bolezni pri enojajčnih dvojčkih in povezava s HLA Bw52, Dw12, DR2 in DQw (pri japonski populaciji).

V patogenezi bolezni so avtoimunski mehanizmi zelo pomembni. Patološki proces vključuje vasa vasorum, medij in adventicijo aorte in velikih krvnih žil na območju njihovih ust ali proksimalnih delov. Z mikroskopskim pregledom se razkrijejo mukoidne otekline, fibrinoidna nekroza, infiltracijsko-proliferativna celična reakcija in skleroza sten prizadetih delov žilnega sistema z značilno sliko segmentnega destruktivnega, destruktivno-proliferativnega in fibroplastičnega panaortitisa in panarteritisa. Uničenje elastičnega ogrodja lahko povzroči nastanek anevrizme, trombovaskulitis in deformacija žilnega žarka pa arterijsko okluzijo, kar se klinično kaže z ishemičnimi motnjami in asimetrijo ali brez pulznega sindroma.

1.3 Epidemiologija

Bolezen se pojavlja v vseh državah sveta, pogosteje v azijskih državah. Incidenca se giblje med 1,2 in 6,3 na milijon prebivalcev. Nespecifični aortoarteritis prizadene predvsem ženske, stare od 11 do 30 let.

Pri otrocih epidemiološke značilnosti niso dobro razumljene. V večini primerov se prvi simptomi bolezni pojavijo v starosti 8–12 let, pojav bolezni pa je možen tudi v predšolski dobi. Razmerje med bolnimi dečki in deklicami, starejšimi od 7 let, je podobno razmerju med odraslimi in je 1: 7,5–9. Mlajši od 7 let dekleta in dečki enako pogosto zbolijo.

1.4 Kodiranje ICD 10

M31.4 - Sindrom aortnega loka (Takayasu)

1.5 Razvrstitev

Glede na lokacijo lezije ločimo 5 vrst nespecifičnega aortoarteritisa (Takayasu Conference, 1994):

  • Tip I - aortni lok in arterije, ki segajo od njega.
  • Tip IIa - naraščajoči odsek, aortni lok in njegove veje.
  • Tip IIb - naraščajoči del, aortni lok in njegove veje, padajoči torakalni del.
  • Tip III - padajoča prsna, trebušna aorta in (ali) ledvična arterija.
  • IV vrsta - trebušna aorta in (ali) ledvične arterije.
  • V - mešana različica tipov IIb in IV.

Diagnostična merila za nespecifični aortoarteritis so predstavljena v tabeli 1..

Tabela 1 - Diagnostična merila za nespecifični aortoarteritis pri otrocih (EULAR / PRINTO / PReS, 2010)

Kriterij

Definicija

1. Brez pulznega sindroma

Asimetrija pulza na okončinah, brez pulza na 1 ali 2 radialni ali drugih arterijah

2. Neskladnost arterij

Razlika v sistoličnem krvnem tlaku na desnih in levih okončinah> 10 mm Hg.

3. Patološki žilni šum

Močni šumi, določeni z avskultacijo nad karotidnimi, subklavijskimi, stegneničnimi arterijami, trebušno aorto

4. Sindrom arterijske hipertenzije

Razvoj trajnega zvišanja krvnega tlaka> 95. percentila za rast

5. Povečana hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR)

Vztrajno povečanje ESR> 20 mm / h ali koncentracija CRP nad normalno

Diagnozo nespecifičnega aortoarteritisa določimo z angiografsko potrditvijo patologije aorte: anevrizma / dilatacija, stenoza, okluzija ali stanjšanje stene aorte, njenih glavnih vej ali pljučnih arterij (če so izključeni drugi vzroki škode) v kombinaciji z 1 od 5 navedenih meril

2. Diagnostika

2.1 Pritožbe in anamneza

Bolniki se lahko pritožujejo zaradi šibkosti, izgube teže, zvišanja telesne temperature na subfebrilno, vročinske številke, periodične izgube zavesti, okvare vida; krči, glavoboli, zvišan krvni tlak, bolečine v prsih; bolečine v rokah in / ali nogah med vadbo, palpitacije, težko dihanje, bolečine v trebuhu; ohlapno blato, pomešano s krvjo; intermitentni kromat; odrevenelost v prstih; bolečine v sklepih, bolečine v mišicah, otekanje sklepov.

Narava pritožb pri bolnikih z NAA je odvisna od stopnje škode.

Simptomi osrednjega živčevja (ishemične kapi, konvulzije), bolečine v prsih, palpitacije, znaki srčnega popuščanja, sinkopa, arterijska hipertenzija, občasna klavdikacija so značilni za supradiafragmatične lezije aortnega loka. bolnikov. Pri 2/3 bolnikov se razvijejo kombinirane supra- in infra-diafragmalne lezije aorte in arterij, ki odhajajo od nje. Za infra-diafragmalne lezije aorte so značilne arterijska hipertenzija in bolečine v trebuhu. S poškodbami ledvičnih arterij je edini simptom bolezni pri 66-93% bolnikov ledvična hipertenzija, ki jo lahko kombiniramo z šumom. Za poraz mezenteričnih arterij so značilni hemakolit in hude bolečine v trebuhu. Sistemske manifestacije - izguba teže, zvišana telesna temperatura, šibkost - se razvijejo pri 42-83%; artritis, artralgija in mialgija - pri 12-65% bolnikov.

  • Priporočljivo je analizirati ginekološko in porodniško anamnezo matere [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Zbrati je treba podatke o poteku prejšnjih nosečnosti. Ugotovite, ali je prišlo do intrauterine fetalne smrti, kroničnega splava, prezgodnjega poroda, primarne ali sekundarne neplodnosti. Podatki o poteku te nosečnosti (škoda, ki jo je mati obravnavala med nosečnostjo, preeklampsija v prvi in ​​drugi polovici, nevarnosti prekinitve v zgodnji in pozni fazi, anemija nosečnic, pretekle bolezni med nosečnostjo). Podatki o poteku poroda (pravočasnost poroda, trajanje brezvodnega intervala, trajanje prve in druge faze poroda, narava plodovnice, pravočasnost ločitve posteljice in njena kakovost).

  • Priporočljivo je analizirati otrokovo zgodovino življenja [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Pripombe: posebno pozornost je treba nameniti kliničnim manifestacijam okužb, prisotnosti stika z bolnikom s tuberkulozo; alergijske reakcije, pa tudi reakcije na preventivna cepljenja; prisotnost živali, ptic v hiši.

  • Priporočljivo je analizirati dedno zgodovino [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Treba je ugotoviti prisotnost sorodnikov z revmatskimi boleznimi.

  • Priporočljiva je analiza anamneze [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Pripombe: ugotoviti je treba, kaj je bilo pred razvojem bolezni (fizična, psihološka travma, akutna okužba dihal (ARI), bakterijska okužba, cepljenje, osončenje); ali je bolnik prejemal antibakterijska zdravila: kakšen, kakšen je bil njihov odmerek in trajanje dajanja. Treba je ugotoviti naravo prvenca ter značilnosti in trajanje poteka bolezni..

Obstajata dve fazi poteka NAA: akutna in kronična.

V akutni fazi prevladujejo nespecifični znaki sistemskega vnetja (sistemska, pretenotična faza). Pri 65% bolnikov se aortoarteritis akutno predstavi s sistemskimi manifestacijami. Akutna faza traja od nekaj tednov do nekaj mesecev. Označene subfebrilne ali nemotivirane febrilne "sveče"; hujšanje, glavoboli, artralgija, mialgija; izpuščaj (nodosumski eritem, gangrenozna pioderma); artritis; miokarditis, ki povzroča srčno popuščanje; z ali brez arterijske hipertenzije; ali valvulitis z vpletenostjo mitralne in / ali aortne zaklopke; miokardni infarkt; arterijska hipertenzija; nagnjenost k trombozi. Možni nodosumski eritem ali krvavitve na koži.

V kronični fazi so znaki vaskularne okluzije in ishemije (stenotična faza): asimetrija ali odsotnost pulza in krvnega tlaka; sistemska hipertenzija; avskultativni lokalni žilni šum nad arterijami; odpoved srca; lokalizirana bolečina pri palpaciji prizadetih arterij; občasna klavdikacija; koronarna angina; mezenterična angina pektoris, za katero so značilne bolečine v trebuhu, driska v ozadju malabsorpcije; ponavljajoče se bolečine v prsnem košu, povezane s poškodbami prsne aorte ali pljučne arterije; pljučna hipertenzija.

Klinični simptomi glede na lokalizacijo žilnih lezij so predstavljeni v tabeli. 2..

Tabela 2 - Klinični simptomi nespecifičnega aortoarteritisa, odvisno od lokalizacije žilnih lezij

Lokalizacija patološkega procesa

Klinični simptomi

Subklavijske, brahialne, stegnenične, poplitealne arterije

Sindrom asimetrije ali pomanjkanja pulza. Patološki žilni šum.

Bolečina pri naporu v eni ali obeh rokah ali nogah z utrujenostjo in otrplostjo prstov.

Sindrom prekinitvene klavdikacije

Okvara vida, retinopatija.

Cerebrovaskularna nesreča.

Žilni šum nad karotidnimi arterijami.

Cerebrovaskularna nesreča.

Celiakija, mezenterične arterije

Bolečine v trebuhu, bruhanje, driska

2.2 Fizični pregled

  • Priporočljivo je oceniti splošno stanje [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Splošno stanje je lahko zmerno, včasih tudi hudo. Resnost stanja je odvisna od stopnje in obsega poškodbe aorte in arterij, ki segajo od nje; prisotnost srčnega popuščanja; resnost arterijske hipertenzije. V obdobjih remisije je stanje bolnikov zadovoljivo.

  • Priporočljivo je oceniti prisotnost vročine [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Povišanje telesne temperature opazimo pri 42-83% bolnikov. Temperatura je lahko subfebrilna, febrilna.

  • Priporočen je pregled kože.

Stopnja dokazov D

Opombe: Kožni izpuščaji niso značilni za NAA. V nekaterih primerih pa se lahko razvijejo gangrenozna piodermija, nodosni eritem, hemoragični izpuščaj. V zelo redkih primerih se lahko razvijejo trofične motnje v obliki gangrene konice nosu in ušes, kar je manifestacija sindroma nezadostne oskrbe obraza in vratu s krvjo..

  • Priporočljivo je pregledati, palpirati vse skupine sklepov, oceniti barvo kože nad sklepom, lokalno temperaturo, prisotnost edema in bolečine; hoja [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: artralgije so bolj značilne za NAA, v nekaterih primerih se razvije poliartritis, podobno kot mladostni idiopatski artritis (JIA). NAA se lahko kombinira z JIA ali z juvenilnim ankilozirajočim spondilitisom (JAS). Pri pregledu so otekli sklepi, povečana je lokalna temperatura nad sklepom, poslabšana funkcija. Če je sklepni sindrom vztrajen, je treba izključiti / potrditi JIA ali JAS, s katerimi je lahko povezan NAA (glej ustrezne klinične smernice).

  • Priporočljivo je ugotoviti prisotnost entezitisa [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: bolečino pri palpaciji oteklih vretenc lahko zaznamo pri bolnikih z NAA z lezijami prsnega koša in trebušne aorte; entezitis (vnetne spremembe na mestih pritrditve vezi, kit in fascije na kosti) - patognomonični znak artritisa, povezanega z entezitisom - mladostni ankilozirajoči spondiloartritis (glejte klinično priporočilo).

  • Priporočljivo je oceniti stopnjo mišične poškodbe [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Za NAA je značilna mialgija, mišice so lahko boleče pri palpaciji, atrofija mišic se določi glede na prizadeto območje

  • Priporočljivo je palpirati bezgavke, da se oceni prisotnost limfadenopatije [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Limfadenopatija pri NAA ni pogosta. Bezgavke so praviloma mobilne, neboleče, niso varjene med seboj in na spodnja tkiva, mehke ali goste elastične konsistence, velike do 1,5 cm.

  • Priporočljivo je opraviti pregled kardiovaskularnega sistema: mejno udarjanje in avskultacija srca in ožilja, palpacija krvnih žil, določanje pulza in krvnega tlaka [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Koronarne arterije pri nespecifičnem aortoarteritisu so redko prizadete, vendar se lahko razvije ishemični sindrom in miokardni infarkt. Pogosteje je srčna patologija povezana s poškodbo naraščajočega dela aorte, ki jo spremlja zbijanje in dilatacija aorte, čemur sledi tvorba aortne zaklopke ali anevrizma njene stene. Razvoj srčnega popuščanja se pojavi v ozadju pljučne ali arterijske hipertenzije, insuficience aortne zaklopke; lahko se razvije tudi miokarditis, kardiomiopatija.

Pregled razkrije razširitev meja srca, pridušeni srčni toni; s poškodbami aortnih in / ali mitralnih zaklopk - šumi; v kronični (stenotični) fazi se zaslišijo avskultacijski zvoki nad karotidno, subklavijsko, stegnenično, ledvično arterijo, trebušno aorto; z razvojem pljučne hipertenzije - naglas drugega tona nad pljučno arterijo.

Določanje palpacije in pulza poteka simetrično na karotidnih, radialnih, stegneničnih, poplitealnih arterijah, arterijah stopala.

Hitrost pulza pri večini bolnikov je znotraj starostne norme. Z razvojem kronične (stenotične) faze bolezni, za katero je značilna vaskularna okluzija, lahko ob palpaciji prizadetih arterij zaznamo lokalizirano bolečino; asimetrija ali sindrom brez pulza.

Krvni tlak se meri na zgornjih in spodnjih okončinah. V kronični (stenotični) fazi bolezni se razvije sistemska hipertenzija; določa se asimetrija ali odsotnost krvnega tlaka. Arterijska hipertenzija je lahko edini simptom bolezni v kombinaciji z žilnimi šumi. Sindrom arterijske hipertenzije pri nespecifičnem aortoarteritisu ima obnovitveno genezo zaradi vpletenosti ledvičnih arterij v proces. Ledvična hipertenzija je lahko edini simptom prizadetosti ledvičnih arterij pri 66% -93% bolnikov.

  • Priporočljivo je opraviti pregled dihal: tolkala in avskultacija pljuč, določiti hitrost dihanja, ugotoviti prisotnost kratke sape [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Pri NAA tipa IV se razvije pljučna hipertenzija, običajno z drugimi simptomi bolezni, redko ločeno. Hitrost dihanja je praviloma v okviru starostne norme; piskanje se avsultativno ne sliši. V primeru srčnega popuščanja, zasoplosti med naporom in / ali v mirovanju, povečanega dihanja.

  • Priporočljivo je izvajati tolkala in palpacijo trebuha, vključno z jetri in vranico [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: palpacija trebuha lahko razkrije bolečino v projekciji prizadetih žil; v primeru kombinacije NAA s KVČB - vzdolž črevesja, vključno z ileo-cekalnim premogom. Velikosti jeter in vranice niso povečane. Povečanje velikosti jeter lahko kaže na prisotnost srčnega popuščanja, amiloidoze.

  • Pri otrocih s sumom na NAA je pred predpisovanjem protirevmatičnega zdravljenja priporočljivo izključiti bolezni, ki se lahko pojavijo s podobnimi kliničnimi simptomi [2, 3, 4]..

Stopnja dokazov D

Pripombe: bolezni, ki jih je treba izključiti pri postavitvi diagnoze: akutna revmatična vročica, sistemski eritematozni lupus, Shenlein-Henochova bolezen, poliarteritis nodosa, mladostni idiopatski artritis, seronegativni spondiloartritis, Behcetova bolezen, prirojena patologija velikih žil, bakterijski endokarditis, sepsarkuloza, sifilis, HIV, borelioza, bruceloza, Blauov sindrom.

2.3 Ocena bolnikov s sumom na NAA

Pregled otrok z namenom diferencialne diagnoze je veliko širši od pregleda bolnikov z že ugotovljeno diagnozo. Izvesti je treba nekatere laboratorijske teste in instrumentalne študije.

2.3.1 Laboratorijska diagnostika

  • Za ugotavljanje diagnoze je priporočljivo opraviti klinični krvni test za vse bolnike [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: NAA običajno razkrije povečanje števila levkocitov, trombocitov, ESR, redko hipokromne anemije. Pri 1/3 bolnikov je lahko število periferne krvi znotraj normalnih vrednosti.

  • Priporočljiva je študija koagulograma [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: Za NAA so značilne spremembe sistema hemostaze glede na vrsto hiperkoagulacije.

  • Za ugotavljanje diagnoze in izključitev drugih revmatičnih in nerevmatičnih bolezni je priporočljivo opraviti biokemični krvni test za vse bolnike [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: določijo se koncentracije celotnih beljakovin, albuminov, skupnega bilirubina (neposredna, posredna frakcija), kreatinina, sečnine, sečne kisline, transaminaz, holesterola, laktat dehidrogenaze (LDH), kreatin fosfokinaze (CPK), elektrolitov, trigliceridov, feritina.

V akutni fazi NAA se razvije hipoalbuminemija; raven transaminaz se poveča. V primeru razvoja ledvične odpovedi se poveča koncentracija kreatinina, sečnine, sečne kisline, kalija.

  • Priporočljivo je opraviti imunološki test krvi za vse bolnike, da se postavi diagnoza, izključijo druge revmatske bolezni [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: določi se koncentracija imunoglobulinov (Ig) G, A, M, C-reaktivnega proteina; revmatoidni faktor (RF), komplement, antistreptolizin O, antinuklearni faktor (ANF), protitelesa proti dvoverižni DNA, protitelesa proti cikličnemu citruliniranemu peptidu (ACCP), protitelesa proti komplementom, protitelesa proti RO, protitelesa proti LA, antinevtrofilna protitelesa (ANCA), SLc protitelesa proti kardiolipinom, b2 glikoprotein.

Za NAA v akutni fazi je značilno povečanje koncentracije CRP, IgA, IgM, IgG, komponente komplementa C3, protiteles proti kardiolipinom, b2 glikoproteina.

Revmatoidni faktor, ANF, ACCP, protitelesa proti dvoverižni DNA, ANCA, protitelesa proti RO, protitelesa proti LA, SLc70 - negativni.

  • Priporočljivo je opraviti klinično analizo urina, mikroskopski pregled usedline urina; dnevno izločanje eritrocitov, levkocitov, odlitkov, beljakovin pri vseh bolnikih s sumom na NAA [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Komentar: izvedeno za vse bolnike za diferencialno diagnozo z ledvično boleznijo in izključitev drugih revmatičnih, nerevmatičnih bolezni in jatrogenih zapletov.

Poškodba ledvic pri NAA je posledica simptomov stenoze ledvične arterije (pogosteje je prizadeta leva ledvična arterija). Možen razvoj glomerulonefritisa, tromboze ledvične arterije.

Mikro-bruto hematurija je lahko posledica razvoja ledvičnega infarkta; toksični učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil in imunosupresivov na ledvice; hematurija v kombinaciji s proteinurijo, cilindrurija - glomerulonefritis, ledvična amiloidoza.

  • Priporočljivo je izvesti molekularno genetske preiskave krvi za HLA-B27, da se izključi artritis, povezan z entezitisom, JAC [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: HLA-B27 odkrijemo pri 90% otrok z JAS in artritisom, povezanim z entezitisom.

  • Priporočljivo je izvajati molekularno genetske preiskave krvi za bolnike z zvišano telesno temperaturo, izpuščaji, uveitisom, pa tudi za otroke z zgodnjim začetkom in netipičnim potekom bolezni [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: Izvajajo se študije diferencialne diagnoze monogenskega avtoinflamatornega Blauovega sindroma / juvenilne sarkoidoze (JS). Določena je mutacija gena NOD2, ki je odgovoren za razvoj Blau / JS sindroma. Pri sindromu Blau / JS se kronično vnetje razvije z nastankom granulomov v različnih organih in tkivih telesa. Glavne klinične manifestacije so ponavljajoča se vročina, izpuščaj, artritis, uveitis, hipertenzija, odpoved več organov.

  • Za bolnike s febrilno vročino je priporočljiv test na prokalcitonin [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za diferencialno diagnozo z akutnim vnetnim odzivom (sepsa). Pri akutnem vnetnem odzivu bo vrednost visoka. Pri NAA brez nalezljivih zapletov je prokalcitoninski test negativen.

  • Priporočljivo je določiti imunofenotip limfocitov [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike, ki pogosto trpijo za virusnimi, gnojnimi bakterijskimi okužbami, vključno z oportunističnimi, za diferencialno diagnozo z imunsko pomanjkljivostjo. V NAA ni posebnih sprememb.

  • Priporočen je kožni test s tuberkulinom (Mantouxova reakcija, Diaskintest) [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike, da se izključi tuberkuloza

  • Priporočljivo je določiti protitelesa razredov A, M, G v krvnem serumu proti bakterijam črevesne skupine, mikoplazmi in klamidiji. [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: opredelite protitelesa razredov A, M, G proti Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

  • Priporočljivo je določanje protiteles proti Borrelia burgdorferi razreda A, M in G v krvnem serumu z indirektno imunofluorescenco [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike, ki imajo anamnestične podatke o pohodništvu po gozdu, ki živijo na območjih, ki so endemična za širjenje klopov, ugrizi klopov, za diferencialno diagnozo z boreliozo.

  • Priporočljiva je molekularno biološka študija (PCR) krvi za določanje DNA bakterij Brucella [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za izključitev bruceloze pri bolnikih, ki imajo podatke o prisotnosti stikov s kozami, ovcami, kravami, prašiči, psi, pa tudi o uporabi surovega mleka, sira iz nepasteriziranega mleka.

  • Priporočata se Wrightov in Brunetov test.

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za izključitev zgodnje bruceloze pri bolnikih, ki imajo dokaze o stiku s kozami, ovcami, kravami, prašiči, psi in / ali uživanjem surovega mleka, sira iz nepasteriziranega mleka.

  • Priporočen je Coombsov test.

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za izključitev kronične faze bruceloze pri bolnikih, ki imajo podatke o prisotnosti stika s kozami, ovcami, kravami, prašiči, psi in / ali uporabo surovega mleka, sira iz nepasteriziranega mleka.

  • Za aerobne in fakultativne anaerobne mikroorganizme je priporočljivo opraviti bakteriološki pregled sluzi iz tonzil in s hrbta žrela [2, 3, 4, 14]..

Stopnja dokazov D

Pripombe: študija se izvaja pri bolnikih s pogostimi ARI, bronhitisom, pljučnico in patologijo ORL organov.

  • Priporočljivo je opraviti mikrobiološki pregled krvi in ​​urina [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih za diferencialno diagnozo z akutnim vnetnim odzivom (sepsa) za izključitev bakterijemije.

  • Priporočljivo je testiranje iztrebkov na kalprotektin [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvedeno pri bolnikih s kliničnimi znaki vnetne črevesne bolezni in / ali prisotnostjo vnetne črevesne bolezni pri sorodnikih prve in / ali druge vrste.

  • Priporočljivo je preučiti biopsijo želodčne sluznice na prisotnost Helicobacter pylori [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno ob prisotnosti patologije zgornjih prebavil (GIT) po ezofagogastroduodenoskopiji.

  • Priporočljivo je preučiti biopsijo sluznice različnih delov debelega črevesa za prisotnost vnetnih bolezni [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih s kliničnimi znaki vnetne črevesne bolezni in / ali znatno povišanim kalprotektinom za diferencialno diagnozo z vnetno črevesno boleznijo.

  • Priporočen citološki in histološki pregled pripravka bezgavk (periferni, po indikacijah - intraabdominalni, intratorakalni), [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z izrazitim povečanjem perifernih in / ali intratorakalnih in / ali intraabdominalnih bezgavk za diferencialno diagnozo s hemablastozami, limfoproliferativnimi boleznimi, metastatskimi lezijami kostnega mozga.

2.3.2 Instrumentalna diagnostika

  • Za vse bolnike je priporočljivo opraviti celovit ultrazvočni pregled (UZ) notranjih organov [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: opravi se ultrazvok trebušnih organov, ledvic, bezgavk. Zaznati je mogoče spremembe parenhima v jetrih, ledvicah, limfadenopatiji.

  • Ehokardiografija (EchoCG) je priporočljiva za vse bolnike [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: pri NAA ehokardiografija razkrije znake miokarditisa, kardiomiopatije, razširitve stene, anevrizme aorte, znake insuficience aortne / mitralne zaklopke, pljučno hipertenzijo; disfunkcija srca.

  • Vsem bolnikom priporočamo ultrazvočni doppler in dupleksno skeniranje aorte in arterij, ki od nje odhajajo [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Komentarji: NAA z ultrazvočnim dopplerjem in dupleksnim skeniranjem razkrije anevrizme, zadebelitev sten, vaskularno stenozo, intravaskularne trombe.

  • Elektrokardiografija (EKG) je priporočljiva za vse bolnike [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: pri NAA lahko EKG razkrije spremembe, značilne za miokardno ishemijo / infarkt, pljučno hipertenzijo.

  • Priporočljivo je izvesti študijo funkcije zunanjega dihanja [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih za potrditev / izključitev obstruktivnih ali restriktivnih sprememb pljuč.

  • Angiografija je priporočljiva za vse bolnike

Stopnja dokazov D

Opombe: angiografija aorte in arterij, ki od nje odhajajo, se izvede za ugotavljanje diagnoze NAA in za izključitev prirojenih nepravilnosti pri razvoju velikih žil; nodozni poliarteritis. Za NAA je značilna anevrizma / dilatacija, stenoza, okluzija ali stanjšanje stene aorte, njenih glavnih vej ali pljučnih arterij.

  • Priporočamo slikanje z magnetno resonanco (MRI) in magnetnoresonančno angiografijo (MRA) [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: Pri diagnozi NAA pri otrocih sta MRI in MRA prednostni. Neinvazivna ocena debeline in elastičnih lastnosti aorte intime omogoča prepoznavanje aktivnosti procesa in spremljanje odziva na terapijo.

  • Priporočljiva je CT / MRI možganov

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih za izključitev / potrditev kapi

  • Priporočen je ultrazvočni pregled prizadetih sklepov [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: določi se količina sinovialne tekočine, stanje sinovialne membrane in sklepnega hrustanca.

  • Priporočljiva je radiografija / računalniška tomografija prizadetih sklepov [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z aktivnim artritisom za diagnozo / diferencialno diagnozo z JIA, JAS (glej ustrezne klinične smernice); za odkrivanje / izključitev osteomielitisa, tuberkuloze, osteonekroze.

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je slikanje z magnetno resonanco prizadetih sklepov [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z aktivnim artritisom za diagnozo / diferencialno diagnozo z JIA, JAS; za odkrivanje zgodnjih znakov osteonekroze

  • Priporočljivo je izvesti magnetnoresonančno slikanje sakroiliakalnih sklepov [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z entezopatijami in lezijami sklepov aksialnega okostja za diagnozo / diferencialno diagnozo artritisa, povezanega z entezitisom, JAS.

  • Priporočljivo je izvesti ezofagogastroduodenoskopijo z biopsijo sluznice želodca in dvanajstnika [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno ob prisotnosti dispeptičnih simptomov in / ali daljši uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) in / ali glukokortikoidov in / ali imunosupresivov.

  • Priporočljiva je endoskopija debelega črevesa, video endoskopija, rektum z uporabo video endoskopskih tehnologij, [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih s kliničnimi znaki vnetne črevesne bolezni in / ali znatno povišanim kalprotektinom za diferencialno diagnozo z vnetno črevesno boleznijo.

  • Priporočljiva je računalniška tomografija organov prsne votline (po potrebi z intravenskim povečanjem bolusnega kontrasta) [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike za diferencialno diagnozo z drugimi revmatskimi boleznimi, tuberkulozo, sarkoidozo, masami.

  • Priporočljivo je opraviti računalniško tomografijo in magnetnoresonančno slikanje trebušne votline, retroperitonealnega prostora in majhne medenice (po potrebi z intravenskim bolusnim kontrastom) [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvaja se za bolnike s hudim splošnim stanjem, zvišano telesno temperaturo, za diferencialno diagnozo z masami, limfoproliferativne bolezni, tuberkulozo intraabdominalnih bezgavk, gnojno vnetje v trebušni votlini.

  • Priporočajo se punkcija kostnega mozga, citološki pregled razmaza kostnega mozga, histološki in citokemični pregled pripravka kostnega mozga, izračun formule kostnega mozga [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih s hudim splošnim stanjem, zvišano telesno temperaturo za diferencialno diagnozo s hemablastozami, limfoproliferativnimi boleznimi, metastatskimi lezijami kostnega mozga.

  • Priporočljivo je izvesti biopsijo bezgavk (periferno, glede na indikacije - intraabdominalno, intratorakalno), [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z izrazitim povečanjem perifernih in / ali intratorakalnih in / ali intraabdominalnih bezgavk za diferencialno diagnozo s hemablastozami, limfoproliferativnimi boleznimi, metastatskimi lezijami kostnega mozga.

  • Priporočljiva je scintigrafija kosti [4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike z žarišči destrukcije kosti, ki niso značilne za NAA, za diferencialno diagnozo z malignimi in benignimi kostnimi tumorji in metastatskimi kostnimi lezijami.

  • Priporočljiva je trepanobiopsija [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike z žarišči destrukcije kosti, ki niso značilne za NAA, za diferencialno diagnozo z malignimi in benignimi kostnimi tumorji in metastatskimi lezijami kosti.

2.3.3 Druga diagnostika

  • Priporočljivo je posvetovanje z drugimi strokovnjaki za diagnosticiranje in zdravljenje manifestacij osnovne bolezni, sočasne patologije in / ali zapletov [2, 3].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je posvetovanje z nevropsihiatrom

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike z nevrološkimi simptomi. Nevrološke motnje pri NAA se pojavijo v ozadju lezij leve (redkeje desne) skupne karotidne arterije in vretenčne arterije. Omedlevico občasno opazimo pri bolnikih brez zdravljenja. Resnost discirkulatorne encefalopatije s simptomi nespecifičnega aortoarteritisa je v korelaciji s stopnjo stenoze leve karotidne arterije; pri dvostranskem zoženju je ishemija najbolj izrazita in jo lahko zapletejo kapi. V primeru poškodbe vretenčnih arterij značilni simptomi: oslabljen spomin, pozornost in zmogljivost, ki se povečajo s povečanjem stopnje možganske ishemije.

  • Priporočljivo je posvetovanje s hematologom, onkologom [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih s podaljšano vročino, hudo limfadenopatijo, osalgijami in / ali obstojnimi artralgijami in / ali hudim splošnim stanjem in / ali hematološkimi motnjami, masami, ugotovljenimi med pregledom, destruktivnimi spremembami v kosteh, ki niso značilne za NAA.

  • Priporočljivo je posvetovanje z ortopedskim travmatologom [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike z volumetričnimi in destruktivnimi spremembami ter z deformacijami v kosteh, ki niso značilne za NAA.

  • Priporočljivo je posvetovanje z genetikom [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike z več manjšimi razvojnimi anomalijami, sindromom displazije vezivnega tkiva, sumom na Blau / JC sindrom.

  • Priporočljivo je posvetovanje z gastroenterologom [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih s sumom na KVČB.

  • Priporočljivo je posvetovanje z otolaringologom [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike. Z razvojem sindroma nezadostne oskrbe obraza in vratu s krvjo se lahko razvije perforacija nosnega septuma.

  • Priporočljivo je, da se posvetujete s ftiziatrom in ortopedom [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih s pozitivnimi rezultati tuberkulinskih testov, žariščnimi, infiltracijskimi spremembami v pljučih za izključitev tuberkuloze s sumom na kostno tuberkulozo.

  • Priporočljivo je posvetovanje z oftalmologom [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih s sumom na NAA. Oftalmične motnje z nespecifičnim aortoarteritisom so opažene pri 60% bolnikov. Simptomi se kažejo v zožitvi vidnih polj, hitri utrujenosti oči, postopnem zmanjševanju ostrine vida in diplopiji. Včasih pride do nenadne izgube vida na enem očesu zaradi akutne okluzije centralne arterije mrežnice z naknadno atrofijo glave vidnega živca. Študija žil fundusa razkriva anevrizme žil mrežnice, krvavitve, redko - odmik mrežnice. V redkih primerih lahko diagnosticiramo keratouveitis.

2.4. Pregled bolnikov s potrjeno diagnozo nespecifičnega aortoarteritisa v fazi aktivne bolezni

2.4.1 Laboratorijska diagnostika

  • Priporočen je klinični krvni test (glej zgoraj) [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike za odkrivanje aktivnosti bolezni. Citopenija z eno, dvema ali tremi rastmi je lahko nezaželena manifestacija zdravljenja z imunosupresivi in ​​/ ali gensko spremenjenimi biološkimi zdravili.

  • Priporočen je koagulogram (glej zgoraj) [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike.

  • Priporočljivo je opraviti klinično analizo urina, mikroskopski pregled usedline urina; dnevno izločanje eritrocitov, levkocitov, odlitkov, beljakovin (glej zgoraj) [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Komentar: izvedeno za vse bolnike.

  • Priporočljiv je biokemični krvni test [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike, da se oceni aktivnost bolezni in toksičnost antirevmatikov (glukokortikoidi (GC), imunosupresivi, gensko spremenjena biološka zdravila (GIBP)). Določa se koncentracija skupnih beljakovin, železa, ioniziranega kalcija, albumina, celotnega bilirubina (neposredna, posredna frakcija), kreatinina, sečnine, sečne kisline, transaminaz, holesterola, LDH, CPK, elektrolitov, trigliceridov, feritina.

  • Priporočen je test na prokalcitonin [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvaja se pri bolnikih, ki prejemajo imunosupresive in / ali GC in / ali GIBP, s kliničnimi manifestacijami akutnega vnetnega odziva (sepse). Test na prokalcitonin bo pozitiven, če pride do okužbe in se razvije akutni vnetni odziv.

  • Priporočen je imunološki test krvi (glej zgoraj) [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike. Določene so koncentracije imunoglobulinov (Ig) G, A, M, CRP, RF, antistreptolizina O, ANF, protiteles proti dvoverižni DNA, komplementa.

Pozitivni ANF in protitelesa proti dvoverižni DNA pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce faktorja tumorske nekroze TNFα, kažejo na neželen pojav - lupusu podobno reakcijo.

  • Priporočljivo je določiti imunofenotip limfocitov [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvaja se za vse bolnike, vključno s tistimi, ki prejemajo GIBP in / ali GC in / ali imunosupresive, ki pogosto trpijo zaradi virusnih, gnojnih bakterijskih okužb, vključno z oportunističnimi, da se izključi stanje imunske pomanjkljivosti.

  • Priporočen je kožni test s tuberkulinom (Mantouxova reakcija, Diaskintest) [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvaja se za vse bolnike, da izključijo okužbo z Mycobacterium tuberculosis, preden predpišejo antirevmatično terapijo ali njeno korekcijo, pa tudi pri bolnikih, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali GIBP, vsakih 6 mesecev, da izključijo okužbo s tuberkulozo.

  • Priporočljivo je določiti protitelesa razredov A, M, G v krvi proti Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike pred imenovanjem / popravkom protirevmatične terapije. Bolniki, ki prejemajo GC in / ali imunosupresorje in / ali GIBP, pa tudi bolniki s podatki o črevesni okužbi v zadnjem mesecu in / ali kliničnih manifestacijah črevesne in / ali klamidijske in / ali okužbe z mikoplazmo. Pregled okužb s klamidijo in mikoplazmo se opravi tudi pri bolnikih z žariščno in / ali intersticijsko pljučnico.

  • Priporočljivo je izvesti molekularno biološko študijo (PCR) krvi, sline in urina za viruse herpesa [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih pred predpisovanjem / popravljanjem protirevmatičnega zdravljenja, pri bolnikih, ki prejemajo glukokortikoide in / ali imunosupresive in / ali GIBP, pri bolnikih s kliničnimi manifestacijami herpesne okužbe, pri bolnikih z intersticijsko pljučnico.

  • Za aerobne in fakultativne anaerobne mikroorganizme je priporočljivo opraviti bakteriološko preiskavo sluzi iz tonzil in iz zadnje stene žrela [2, 3]..

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike pred predpisovanjem / popravljanjem antirevmatične terapije, bolnike, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali BAI, pa tudi bolnike, ki pogosto trpijo za akutnimi okužbami dihal (ARI, bronhitis, pljučnica, ORL patologija, pred antirevmatično terapijo).

  • Priporočljivo je določiti protitelesa razreda M, G na pnevmociste [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z žariščno in / ali intersticijsko pljučnico, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali BAI.

  • Priporočljiv je mikroskopski pregled izpiranja žrela / izpljunka za pnevmociste [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z žariščno in / ali intersticijsko pljučnico, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali BAI.

  • Priporočljivo je opraviti mikrobiološki pregled krvi in ​​urina [2, 3,]

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike s kliničnimi in laboratorijskimi znaki akutnega vnetnega odziva (sepse).

  • Priporočljivo je izvesti fekalni test na kalprotektin [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike, ki so razvili klinične manifestacije vnetne črevesne bolezni.

  • Priporočljivo je preučiti biopsijo želodčne sluznice na prisotnost Helicobacter pylori [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno ob prisotnosti patologije zgornjih prebavil po ezofagogastroduodenoskopiji.

2.4.2 Instrumentalna diagnostika

  • Priporočljivo je izvesti celovit ultrazvočni pregled notranjih organov (glej zgoraj) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: vključuje ultrazvok organov trebušne votline, ledvic. Izvaja se pri vseh bolnikih pred predpisovanjem / popravljanjem protirevmatičnega zdravljenja, pri bolnikih, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali GIBP..

  • Priporočljiva je ehokardiografija (glej zgoraj) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih pred predpisovanjem / popravljanjem protirevmatične terapije, pri bolnikih, ki prejemajo GC in / ali imunosupresivna zdravila in / ali GIBP.

  • Priporočljivo je izvesti ultrazvočni doppler in dupleksni pregled aorte in arterij, ki od nje odhajajo (glej zgoraj) [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih pred imenovanjem, popravek antirevmatične terapije.

  • Priporočljiva je elektrokardiografija (glej zgoraj) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike pred predpisovanjem / popravljanjem protirevmatične terapije, pa tudi za bolnike, ki prejemajo GC in / ali imunosupresivna zdravila in / ali GIBP.

  • Priporočljivo je izvesti študijo funkcije zunanjega dihanja (glej zgoraj) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike s pljučno boleznijo, ki prejemajo ali ne prejemajo GC in / ali imunosupresivov in / ali BAI.

  • Za prisotnost [2, 3] je priporočljivo izvesti ezofagogastroduodenoskopijo z biopsijo želodčne sluznice in dvanajstnika..

Stopnja dokazov D

Opombe: izvedeno ob prisotnosti dispeptičnih simptomov in / ali dolgotrajni uporabi glukokortikoidov in / ali imunosupresivov in / ali GIBP.

  • Priporočljiva je računalniška tomografija organov prsne votline [2, 3, 4, 5, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih pred predpisovanjem / popravljanjem antirevmatičnega zdravljenja, pa tudi pri bolnikih, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali GIBP enkrat na 6 mesecev za izključitev pljučne tuberkuloze.

  • Priporočljiva je osteodensitometrija [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvedeno pri bolnikih, ki prejemajo ali prejemajo glukokortikoide za odkrivanje osteopenije / osteoporoze.

  • Priporočamo slikanje z magnetno resonanco (MRI) in magnetnoresonančno angiografijo (MRA) (glej zgoraj) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike za oceno aktivnosti procesa, pred predpisovanjem, popravljanjem in za spremljanje učinkovitosti protirevmatične terapije.

  • Priporočljiva je CT / MRI možganov (glej zgoraj) [2,3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z nevrološko okvaro za izključitev / potrditev možganske kapi

  • Priporočljiva je radiografija / računalniška tomografija / MRI sklepov [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z aktivnim artritisom; bolniki s hudim bolečinskim sindromom, disfunkcijo sklepa, vključno s tistimi, ki prejemajo dolgotrajne GC in / ali imunosupresive in / ali BA za odkrivanje / izključitev osteomielitisa, osteonekroze.

  • Priporočljivo je opraviti endoskopijo debelega črevesa, video endoskopijo, rektalno biopsijo z uporabo video endoskopskih tehnologij, histološki pregled priprave sluznice različnih delov debelega črevesa [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvedeno pri bolnikih s kliničnimi znaki vnetne črevesne bolezni in / ali znatno povišanim kalprotektinom za odkrivanje / izključitev vnetne črevesne bolezni.

2.4.3 Druga diagnostika

  • Priporočljivo je posvetovanje z drugimi strokovnjaki za diagnosticiranje in zdravljenje manifestacij osnovne bolezni, sočasne patologije in / ali zapletov [2, 3].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je posvetovanje z oftalmologom z obvezno biomikroskopijo oči (glej zgoraj) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvedeno pri vseh bolnikih za izključitev uveitisa, retinopatije, pa tudi pri bolnikih, ki prejemajo glukokortikoide za izključitev zapletene sive mrene. Za bolnike z uveitisom - določiti stopnjo aktivnosti uveitisa in popraviti lokalno terapijo.

  • Priporočljivo je posvetovanje z nevropsihiatrom (glej zgoraj) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z nevrološkimi simptomi pred predpisovanjem / popravljanjem protirevmatične terapije.

  • Priporočljivo je posvetovanje z endokrinologom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvaja se pri bolnikih z zastojem v rasti, spolnem razvoju in sočasni endokrinološki patologiji ter pri bolnikih, ki prejemajo GC.

  • Priporočljivo je posvetovanje z otorinolaringologom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvaja se za vse bolnike, ki pogosto trpijo zaradi ARI, patologije organov ORL, pa tudi bolnikov z žarišči kronične okužbe v organih ORL pred predpisovanjem / popravljanjem antirevmatične terapije, bolnikov, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali GIBP.

  • Priporočljivo je, da se ob prisotnosti ustne patologije posvetujete z zobozdravnikom [2, 3].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je posvetovanje s ftiziatrom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih s pozitivnimi rezultati tuberkulinskih testov, žariščnimi, infiltracijskimi spremembami v pljučih pred predpisovanjem / popravljanjem protirevmatične terapije, bolniki, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali GIBP.

  • Priporočljivo je posvetovanje z ortopedskim travmatologom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike s funkcionalno okvaro sklepov, bolečinami v hrbtu, pa tudi za reševanje vprašanja rekonstruktivne kirurgije in nadomestitve sklepov.

  • Priporočljivo je posvetovanje z gastroenterologom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: opravljeno pri bolnikih s sumom na KVČB pred predpisovanjem / popravljanjem protirevmatične terapije

  • Priporočljivo je posvetovanje z žilnim kirurgom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za določitev indikacij in obsega kirurškega posega

2.5. Pregled bolnikov v fazi neaktivne bolezni, ki prejemajo GC, imunosupresive in gensko spremenjena biološka zdravila

2.5.1 Laboratorijska diagnostika

  • Priporočen je klinični krvni test [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih za odkrivanje aktivnosti bolezni in spremljanje varnosti protirevmatičnih zdravil. Kazalniki klinične analize krvi morajo biti v mejah normale. Citopenija z eno, dvema ali tremi rastmi je lahko med drugim nezaželena manifestacija zdravljenja z imunosupresivi in ​​/ ali BAI.

  • Vsem bolnikom je priporočljiv biokemični krvni test [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: določi se koncentracija celotnih beljakovin, skupni bilirubin (neposredna, posredna frakcija), kreatinin, holesterol, sečnina, sečna kislina, transaminaze, LDH, CPK, elektroliti. Povečanje kazalcev ledvične funkcije lahko kaže na razvoj ledvične odpovedi. Povišane koncentracije kreatinina in / ali sečnine in / ali transaminaz so lahko nezaželena manifestacija zdravljenja z imunosupresivi in ​​/ ali BAI.

  • Priporočen je imunološki test krvi (glej zgoraj) [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike. Določene so koncentracije imunoglobulinov (Ig) G, A, M, C-reaktivnega proteina, revmatoidnega faktorja, antistreptolizina O, antinuklearnega faktorja, protiteles proti dvoverižni DNA, komplementa.

Pozitivni antinuklearni faktor in protitelesa proti dvoverižni DNA pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce TNFα, kažejo na neželen pojav - lupusu podobno reakcijo.

  • Priporočljivo je določiti imunofenotip limfocitov [2, 3, 4, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvaja se za vse bolnike, vključno s tistimi, ki prejemajo GIBP in / ali GC in / ali imunosupresive, ki pogosto trpijo zaradi virusnih, gnojnih bakterijskih okužb, vključno z oportunističnimi, da se izključi stanje imunske pomanjkljivosti.

  • Priporočljivo je določiti protitelesa razredov A, M, G v krvi proti Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvaja se za vse bolnike, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali GIBP, pa tudi za bolnike s podatki o črevesni okužbi v zadnjem mesecu in / ali kliničnih manifestacijah črevesne in / ali klamidijske in / ali mikoplazme. Pregled okužb s klamidijo in mikoplazmo se opravi tudi pri bolnikih z žariščno in / ali intersticijsko pljučnico.

  • Priporočljivo je izvesti molekularno biološko študijo (PCR) krvi, sline in urina za viruse herpesa [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: tisti, ki prejemajo glukokortikoide (GC) in / ali imunosupresive in / ali GIBP, bolniki s kliničnimi manifestacijami herpesne okužbe, bolniki z intersticijsko pljučnico.

  • Priporočljivo je, da se na aerobne in fakultativne anaerobne mikroorganizme opravi bakteriološki pregled sluzi iz tonzil in zadnje stene žrela [2, 3]..

Stopnja dokazov D

Opombe: izvaja se za vse bolnike, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali GIBP, pa tudi za bolnike s pogostimi ARI, bronhitisom, pljučnico, ORL patologijo.

  • Priporočljivo je določiti protitelesa razreda M, G na pnevmociste [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z žariščno in / ali intersticijsko pljučnico, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali BAI.

  • Priporočljiv je mikroskopski pregled izpiranja žrela / izpljunka za pnevmociste [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z žariščno in / ali intersticijsko pljučnico, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali BAI.

  • Priporočljivo je opraviti analizo urina, klinični, mikroskopski pregled usedline urina, določanje beljakovin v urinu [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike. prisotnost izolirane mikrohematurije je lahko nezaželen pojav zdravljenja z metotreksatom. Prisotnost proteinurije lahko kaže na razvoj sekundarne ledvične amiloidoze..

  • Priporočljivo je preučiti biopsijo želodčne sluznice na prisotnost Helicobacter pylori [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno ob prisotnosti patologije zgornjih prebavil po ezofagogastroduodenoskopiji.

  • Priporočen je kožni test s tuberkulinom (Mantouxova reakcija, Diaskintest) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali GIBP, vsakih 6 mesecev, da se izključi okužba s tuberkulozo.

2.5.2 Instrumentalna diagnostika

  • Priporočljiva je elektrokardiografija [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike.

  • Priporočljivo je izvesti študijo funkcije zunanjega dihanja [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvedeno za vse bolnike s prizadetostjo pljuč.

  • Priporočljivo je izvesti celovit ultrazvočni pregled notranjih organov [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike.

  • Priporočljiva je ehokardiografija (glej zgoraj) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike.

  • Vsem bolnikom priporočamo ultrazvočni doppler in dupleksno skeniranje aorte in arterij, ki od nje odhajajo [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih za spremljanje učinkovitosti protirevmatične terapije.

  • Priporočljivo je izvesti ezofagogastroduodenoskopijo z biopsijo sluznice želodca in dvanajstnika [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih ob prisotnosti dispeptičnih simptomov in / ali daljši uporabi glukokortikoidov in / ali imunosupresivov in / ali GIBP.

  • Za prisotnost Helicobacter pylori je priporočljiva biopsija želodčne sluznice [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno ob prisotnosti patologije zgornjih prebavil po ezofagogastroduodenoskopiji.

  • Priporočljiva je računalniška tomografija prsnega koša [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike, ki prejemajo GC in / ali imunosupresivna zdravila in / ali GIBP.

  • Priporočljiva je rentgenska / računalniška tomografija sklepov [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih z znaki sekundarne koksartroze.

  • Priporočljiva je osteodensitometrija [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih, ki prejemajo ali prejemajo glukokortikoide zaradi osteopenije / osteoporoze.

  • Priporočamo slikanje z magnetno resonanco (MRI) in magnetnoresonančno angiografijo (MRA) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih za oceno učinkovitosti protirevmatične terapije.

2.5.3 Druga diagnostika

  • Priporočljivo je posvetovanje z drugimi strokovnjaki za diagnosticiranje in zdravljenje manifestacij osnovne bolezni, sočasne patologije in / ali zapletov [2, 3].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je posvetovanje z oftalmologom z obvezno biomikroskopijo oči [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: izvedeno pri vseh bolnikih za izključitev uveitisa, retinopatije, pa tudi pri bolnikih, ki prejemajo glukokortikoide za izključitev zapletene sive mrene. Za bolnike z uveitisom - določiti stopnjo aktivnosti uveitisa in popraviti lokalno terapijo.

  • Priporočljivo je posvetovanje z endokrinologom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike z zastojem v rasti, spolnim razvojem in sočasno endokrinološko patologijo.

  • Priporočljivo je posvetovanje z otorinolaringologom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike, ki pogosto trpijo zaradi akutne okužbe dihal (ARI), patologije organov ORL, pa tudi za bolnike z žarišči kronične okužbe v organih ORL, ki prejemajo GC in / ali imunosupresive in / ali GIBP.

  • Priporočljivo je, da se ob prisotnosti ustne patologije posvetujete z zobozdravnikom [2, 3].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je posvetovanje s ftiziatrom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno pri bolnikih s pozitivnimi rezultati tuberkulinskih testov, žariščnimi, infiltracijskimi spremembami v pljučih.

  • Priporočljivo je posvetovanje z ortopedskim travmatologom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike s koksartrozo za reševanje vprašanja rekonstruktivne kirurgije in nadomestitve sklepov.

  • Priporočljivo je posvetovanje z nevropsihiatrom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike z nevrološkimi motnjami

  • Priporočljivo je posvetovanje s fizioterapevtskim zdravnikom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za bolnike, da razvijejo rehabilitacijski program.

  • Priporočljivo je posvetovanje z žilnim kirurgom [2, 3].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za določitev indikacij in obsega kirurškega posega

3. Zdravljenje

3.1 Konzervativno zdravljenje

  • Priporočljivo za indukcijo remisije (3-6 mesecev), peroralni prednizolon.

Stopnja dokazov C

Opombe: Prednizolon se predpisuje v odmerku 1-2 mg na dan 4 tedne, čemur sledi odmerek na 0,3-0,7 mg / kg 6-8 tednov.

  • Za indukcijo remisije (3-6 mesecev) je priporočljivo uporabo peroralnega prednizolona kombinirati s pulznim zdravljenjem z metilprednizolonom g, vk

Stopnja dokazov C

Opombe: metilprednizolon se uporablja v odmerku 20-30 mg / kg / dajanje 3 zaporedne dni

  • Priporočljivo za indukcijo remisije (3-6 mesecev) uporaba peroralnega prednizolona in pulzna terapija z metilprednizolonom g, vk v kombinaciji z imunosupresivi:

metotreksat j, vk

Stopnja dokazov B

ciklofosfamid g, bk

Stopnja dokazov C

Opombe: metotreksat se daje v odmerku 15 mg / m 2 (0,5-1 mg / kg) na teden; ciklofosfamid - 2,0 mg / kg na dan peroralno 2-3 mesece ali v obliki pulznega zdravljenja v odmerku 0,5-0,75 mg / m 2 enkrat v 2 tednih ali 500-1000 mg / m 2 ( največ 1,2 g) mesečno 6 mesecev ali v odmerku 15 mg / kg (največ 1 g) vsaka 2 tedna trikrat in nato vsake 3 tedne. Po možnosti intravenski ciklofosfamid

  • V kombinaciji s ciklofosfamidom je priporočljiva uporaba kotrimoksazola g, vk

Stopnja dokazov D

Opombe: Co-trimaksozol se daje peroralno v odmerku 5 mg / kg telesne mase na dan za preprečevanje pljučnice Pneumocystis.

  • Priporočljivo je, če je peroralni prednizolon neučinkovit v kombinaciji s pulznim zdravljenjem z metilprednizolonom, metotreksatom ali ciklofosfamidom, dnevno plazmaferezo in zdravljenjem z običajnim človeškim imunoglobulinom w, vk (IVIG) in gensko spremenjenimi biološkimi zdravili (GIBD) - rituksimabom * zhab * ali inflik VC.

Stopnja dokazov C

Opombe: plazmafereza se izvaja 5 ali 10 dni; IVIG se uporablja v odmerku 2 g / kg na tečaj; rituksimab - 375 mg / m 2 za dajanje enkrat na teden intravensko 4 zaporedne tedne ali 750 mg / m 2 telesne površine dvakrat z razmikom 14 dni; infliksimab - v odmerku 5 mg / kg za intravensko uporabo dvakrat na mesec.

  • V kombinaciji z rituksimabom je priporočljiva uporaba kotrimoksazola g, vk.

Stopnja dokazov D

Opombe: Co-trimaksozol se daje peroralno v odmerku 5 mg / kg telesne mase na dan za preprečevanje pljučnice Pneumocystis.

  • Priporočljivo za vazodilatatorje, protitrombocite in angioprotektivno delovanje, uporaba analoga naravnega prostaglandina E1 - alprostadil * g

Stopnja dokazov D

Opombe: Alprostadil se daje 12 ur intravensko v odmerku 3-6 mcg / kg / uro. Trajanje terapije je 14-28 dni. Da bi se izognili razvoju neželenih pojavov (močno znižanje krvnega tlaka, ekstrasistola, tahi-, bradikardija), je treba zdravilo dajati pod nadzorom EKG (monitor).

  • Priporočljiva je uporaba heparinov z nizko molekulsko maso

Stopnja dokazov D

Opombe: Heparini z nizko molekulsko maso se subkutano uporabljajo v odmerkih 65–85 ie na kg telesne mase na dan pod nadzorom aktivnosti anti-Xa. Raven anti-Xa v krvni plazmi mora biti med 0,2-0,4 ie anti-Xa / ml. Najvišja dovoljena raven je 1-1,5 ie anti-Xa / ml.

  • Priporočljiva je uporaba posrednega antikoagulanta - varfarina.

Stopnja dokazov D

Opombe: Varfarin se daje peroralno po zaključku zdravljenja z nizkomolekularnimi heparini, da se preprečijo trombotični zapleti. Odmerek zdravila nadzira raven INR. Priporočeni koridor mednarodnega normaliziranega odnosa je 2,0-3,0.

  • Priporočljiva je uporaba protitrombocitnih sredstev: acetilsalicilna kislina w, bk ali dipiridamol

Stopnja dokazov D

Opombe: Acetilsalicilna kislina se daje v odmerku 1-2 mg / kg enkrat na dan peroralno, dipiridamol 2,5 mg / kg dvakrat na dan peroralno.

  • Za vzdrževanje remisije (od 24 mesecev do 3 let) je priporočljivo uporabljati peroralni prednizolon v kombinaciji z imunosupresivi:

Stopnja dokazov B

azatioprin zh, vk

Stopnja dokazov B

mikofenolat mofitil * g

Stopnja dokazov C

Opombe: Prednizolon se daje v odmerku 0,2–0,3 mg / kg peroralno; metotreksat - 15 mg / m 2 (0,5-1 mg / kg) subkutano na teden; azatioprin g, vk - 2-3 mg / kg na dan peroralno, mikofenolat mofitil * g - 600 mg / m 2 2-krat na dan.

  • Priporočljivo je še naprej jemati protitrombocitna sredstva: acetilsalicilno kislino ali dipiridamol

Stopnja dokazov D

Opombe: acetilsalicilno kislino dajemo v odmerku 1-2 mg / kg enkrat na dan peroralno; dipiridamol - 2,5 mg / kg 2-krat na dan peroralno.

Če se med vzdrževalnim zdravljenjem razvije resno poslabšanje

  • Priporočljivo je, če se v ozadju vzdrževalnega zdravljenja razvije resno poslabšanje, enkratna intravenska injekcija ciklofosfamida g, vk v odmerku 750-1000 mg / m2 v kombinaciji z pulznim zdravljenjem z metilprednizolonom v odmerku 15-30 mg / kg (največ 1 g) intravensko v 3 dneh in dnevno 2-volumensko izmenjavo plazme 5 ali 10 dni.

Stopnja dokazov C

Opombe: uporabimo enkratno intravensko uporabo ciklofosfamida, če je bil peroralni ciklofosfamid uporabljen za indukcijo remisije.

  • V primeru resnega poslabšanja v ozadju vzdrževalnega zdravljenja s ciklofosfamidom in pulznega zdravljenja z metilprednizolonom je priporočljivo kombinirati z uporabo intravenske IVIG g, VK, ki vsebuje IgG

Stopnja dokazov C

Opombe: IVIG se uporablja v odmerku 1-2 g / kg na tečaj.

in GIBP: rituksimab ali infliksimab

Stopnja dokazov C

Opombe: rituksimab se daje v odmerku 375 mg / m 2 intravensko enkrat na teden 4 zaporedne tedne ali 750 mg / m 2 telesne površine dvakrat z razmikom 14 dni; infliksimab - 5 mg / kg intravensko dvakrat na mesec.

  • Če se razvijejo poslabšanja in nestabilna remisija, je priporočljivo preiti na zdravila druge vrste (imunosupresivi):

Stopnja dokazov B

Stopnja dokazov D

mikofenolat mofitil * g

Stopnja dokazov C

Opombe: metotreksat se daje v odmerku 15 mg / m2 (0,5-1 mg / kg) subkutano tedensko ciklosporin g - 3,5-5 mg / kg na dan peroralno, mikofenolat mofitil * g - 600 mg / m2 2-krat na dan peroralno (tabela 3).

Odmerki, neželeni učinki in spremljanje bolnikov med zdravljenjem z imunosupresivi, ki se uporabljajo za zdravljenje nespecifičnega aortoarteritisa, so predstavljeni v tabeli 3..

Tabela 3 - Odmerki, neželeni učinki in spremljanje bolnikov med zdravljenjem z imunosupresivi, ki se uporabljajo za zdravljenje nespecifičnega aortoarteritisa

Ciklofosfamid

Azatioprin

Mofetilmikofenolat

Metotreksat

Odmerek

2-3 mg / kg peroralno enkrat na dan 2-3 mesece; 0,5-1,0 g / m 2 IV mesečno

0,5–2,5 mg / kg peroralno enkrat na dan 1 leto ali več

600 mg / m 2 dvakrat na dan

peroralno ali subkutano

Stranski učinki

Levkopenija; hemoragični cistitis; reverzibilna alopecija; neplodnost; levkemija, limfom, prehodni karcinom mehurja

Dispeptični simptomi; hepatotoksičnost; izpuščaj; levkopenija

Zatiranje kostnega mozga; akutna driska; pljučna fibroza

Miolotoksičnost in intersticijski pnevmonitis (zmanjšanje tveganja z vnosom folne kisline), reverzibilno povišanje transaminaz, jetrna fibroza

Kumulativni toksični odmerek

Ni opisano za onkologijo

500 mg / kg za azoospermijo

Klinično spremljanje

Tedenski CBC med terapijo (običajno 2-3 mesece); izhodiščna in mesečna ocena delovanja ledvic in jeter.

Začasna odpoved in / ali zmanjšanje odmerka za nevtropenijo 9 / L, trombocitopenijo 9 / L ali hematurijo

KLA 10. dan z intravenskim dajanjem. Zmanjšajte odmerek za ledvično ali jetrno insuficienco na 250-300 mg / m 2

Tedenski UAC 1 mesec, nato vsake 3 mesece.

Začasna odpoved in / ali zmanjšanje odmerka pri nevtropeniji 9 / L, trombocitopeniji 9 / L

Vsaka 2 tedna UAC 2 meseca, nato mesečno.

Osnovni kazalci delovanja jeter in ledvic mesečno, dokler se stanje ne normalizira.

Začasna odpoved in / ali zmanjšanje odmerka z nevtropenijo 9 / L, trombocitopenijo 9 / L ali s pomembnimi neželenimi učinki iz prebavil

Začetni rentgenski ali CT CT, odčitki KLA in jeter, nato odčitki KLA in jeter vsaka 2 tedna.

Začasna odpoved in / ali zmanjšanje odmerka s povečanjem jetrnih encimov nad referenčnimi vrednostmi, številom nevtrofilcev 9 / l, trombocitov 9 / l ali njihovim hitrim upadanjem; z razvojem okužb ali dispeptičnih simptomov (slabost, bruhanje, driska).

Spremljanje učinkovitosti terapije se izvaja po 1 tednu, 1, 3 mesecih in nato vsakih 6 mesecev. Popravek terapije se izvede, če je v kateri koli fazi zdravljenja neučinkovit in / ali nestrpen.

3.2 Kirurško zdravljenje

  • Priporočljivo je izvesti stentiranje, ranžiranje, endarterektomijo [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: indikacije obsega operacije se določijo skupaj z vaskularnim kirurgom.

3.3 Zdravljenje brez zdravil

  • Za preprečevanje osteoporoze je priporočljivo jesti hrano z visoko vsebnostjo kalcija in vitamina D [2].

Stopnja dokazov D

4. Rehabilitacija

  • Priporočljiva je fizioterapija (vadbena terapija) [2, 14].

Stopnja dokazov D

Opombe: program fizioterapevtskih vaj pripravi zdravnik vadbene terapije v skladu s pacientovimi zmožnostmi [2, 14].

5. Preventiva in ambulantno opazovanje

Primarna preventiva ni razvita, ker etiologija ni dokončno ugotovljena.

  • Priporočljivo je izvajati sekundarno preprečevanje poslabšanja bolezni in napredovanja invalidnosti [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: priporočljivo je izvajati dispanzersko opazovanje otrok; dolgotrajno vzdrževalno terapijo, razvito ob upoštevanju individualnih značilnosti bolnika in različice bolezni; stalno spremljanje varnosti zdravljenja in po potrebi njegovo popravljanje; zagotavljanje zaščitnega režima (po potrebi omejevanje psiho-čustvenega in fizičnega stresa, poučevanje otrok doma, obiskovanje šole samo ob stabilni klinični in laboratorijski remisiji, omejevanje stikov za zmanjšanje tveganja za razvoj nalezljivih bolezni); zaščita pred insolacijo in uporaba ultravijoličnega sevanja (uporaba zaščitnih krem, nošenje oblačil, ki kožo čim bolj pokrivajo, kape s polji, zavrnitev potovanja v regije z visoko stopnjo osončenosti) individualen pristop k cepljenju (cepljenje otrok se lahko izvaja samo v obdobju popolne remisije bolezni, z dolgoročnim ohranjanjem po individualnem urniku); uvajanje gama globulina se izvaja samo z absolutnimi indikacijami [2].

6. Dodatne informacije, ki vplivajo na potek in izid bolezni

6.1 Obvladovanje bolnikov v bolnišnici

  • Priporočljivo je, da otroci z visoko in zmerno stopnjo bolezni opravljajo specializirano zdravstveno oskrbo v 24-urni bolnišnici [2].

Stopnja dokazov D

  • Otrokom z nizko stopnjo aktivnosti in remisijo bolezni je priporočljivo zagotavljati specializirano zdravstveno oskrbo v 24-urni in dnevni bolnišnici [2].

Stopnja dokazov D

  • Otroka je priporočljivo odpustiti iz bolnišnice po pregledu, imenovanju in / ali popravku terapije, stabilizaciji / izboljšanju stanja, potrditvi varnosti protirevmatičnih zdravil [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je, da otroka hospitaliziramo, da nadziramo učinkovitost in varnost novo predpisanih antirevmatikov in po 3 mesecih in 6 mesecih popravimo (če je potrebno) zdravljenje [2].

Stopnja dokazov D

  • Za otroka v remisiji je priporočljivo, da enkrat na 6-12 mesecev opravi načrtovani kontrolni pregled [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporoča se hospitalizacija otroka in po potrebi kadar koli popravek terapije [2].

Stopnja dokazov D

6.1.1 Obvladovanje bolnikov pred predpisovanjem / spreminjanjem imunosupresivov in / ali GIBP.

  • Priporočljivo je, da pred predpisovanjem (ali spreminjanjem) imunosupresivov in / ali gensko spremenjenih bioloških sredstev opravimo pregled za prisotnost / odsotnost tuberkuloze (Mantouxova reakcija, Diaskintest, računalniška tomografija v prsnem košu) [2]..

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je posvetovanje s ftiziatrom; posebna kemoterapija proti tuberkulozi (imenovanje ftiziatra); ob odkritju pozitivnih tuberkulinskih testov (papula> 5 mm) in / ali lezije v pljučih [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je, da se vzdržite uporabe imunosupresivov in BAI. Če je aktivna bolezen, je priporočljivo predpisati glukokortikoidne hormone peroralno in / ali intravensko med specifično kemoterapijo. Na podlagi rezultatov pregleda v specializirani revmatološki bolnišnici je priporočljivo predpisovanje imunosupresivov in / ali GIBP po zaključku tečaja posebne kemoterapije in dovoljenju ftiziatra..

  • Priporočljivo je spremljanje s ftiziatrom; izvajanje posebne kemoterapije proti tuberkulozi za 3 mesece (imenovanje ftiziatra) v primeru okužbe s tuberkulozo brez žarišča [2].

Stopnja dokazov D

Pripombe: zdravljenje je priporočljivo nadaljevati pod nadzorom kliničnih in biokemičnih krvnih preiskav; vprašanje imenovanja GIBP se odloči po zaključku tečaja posebne kemoterapije in dovoljenju ftiziatrija na podlagi rezultatov pregleda v specializirani revmatološki bolnišnici.

6.1.2. Obvladovanje bolnikov, ki prejemajo GC in imunosupresive

  • Priporočljivo je opraviti klinični test krvi enkrat na 1-2 tedna, po potrebi pogosteje [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: priporočljivo je določiti koncentracijo hemoglobina, število eritrocitov, trombocitov, levkocitov, levkocitna formula, ESR. Če je število levkocitov in / ali eritrocitov in / ali trombocitov pod normalno, je priporočljivo preskočiti jemanje / injiciranje imunosupresiva. Nadaljujte z jemanjem HA. Klinični test krvi je priporočljivo ponoviti čez en teden; Po ponovni vzpostavitvi kazalnikov klinične analize krvi je priporočljivo nadaljevati zdravljenje z imunosupresivom v enakem odmerku. V primeru ponavljajoče se epizode zmanjšanja števila krvnih celic se je priporočljivo posvetovati z bolnišničnim revmatologom in rešiti vprašanje prilagoditve odmerka imunosupresiva. Če je potrebno, je za popravek terapije priporočljiva hospitalizacija na revmatološkem oddelku.

  • Priporočljivo je opraviti biokemični krvni test enkrat na 1-2 tedna, po potrebi pogosteje [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je določiti naslednje kazalnike: skupni protein, beljakovinske frakcije, sečnina, kreatinin, bilirubin, kalij, natrij, ionizirani kalcij, transaminaze, alkalna fosfataza. Če je raven sečnine in / ali kreatinina in / ali transaminaz in / ali bilirubina višja od običajne, je priporočljivo preskočiti jemanje / injiciranje imunosupresiva. Nadaljujte z jemanjem HA. Priporočljivo je ponoviti biokemični krvni test v enem tednu. Po ponovni vzpostavitvi biokemičnih parametrov krvi se priporoča nadaljevanje zdravljenja z imunosupresivom v enakem odmerku. V primeru ponavljajoče se epizode zvišanja biokemičnih parametrov v krvi je priporočljivo, da se posvetujete z bolnišničnim revmatologom in rešite vprašanje prilagoditve odmerka imunosupresiva. Če je potrebno, je za popravek terapije priporočljiva hospitalizacija na revmatološkem oddelku.

  • Priporočljivo je opraviti imunološki test krvi enkrat na 2 tedna (glej zgoraj) [2].

Stopnja dokazov D

Pripombe: izvedeno za vse bolnike; določajo se serumske koncentracije; koncentracija Ig A, M, G; CRP, revmatoidni faktor.

  • Priporočljivo je opraviti klinično analizo urina - enkrat na 2 tedna, če je potrebno, pogosteje [2].

Stopnja dokazov - D

Pripombe: izvedeno pri vseh bolnikih za spremljanje učinkovitosti / toksičnosti anti-lajšanje terapije.

  • Priporočljivo je predpisati antibakterijska zdravila širokega spektra za akutno ali poslabšanje kronične okužbe [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti injiciranje / vnos imunosupresiva. Nadaljujte z jemanjem HA. Nadaljevanje zdravljenja z imunosupresivom je priporočljivo najkasneje teden dni po popolnem lajšanju kliničnih in laboratorijskih znakov okužbe ter koncu antibiotičnega zdravljenja.

6.1.3 Obvladovanje bolnikov, ki prejemajo BA.

6.1.3.1 Zdravljenje bolnikov, ki prejemajo infliksimab.

  • Z razvojem sistemskih alergijskih reakcij na infuzijo zaviralca TNF? priporočljivo je odpovedati zdravilo in preiti na drugo GIBP [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočeno po lajšanju sistemske alergijske reakcije na TNF? preklopite drug GIBP.

  • Ali je priporočljivo odpovedati zaviralec TNF? ko se v krvnem serumu pojavijo antinuklearni faktor in / ali protitelesa proti DNA [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: po izginotju ANF in protiteles proti DNK v krvnem serumu je priporočljivo preiti na drug GIBP.

  • Priporočljivo je predpisati antibakterijska zdravila širokega spektra za akutno ali poslabšanje kronične okužbe [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočena infuzija zaviralca TNF? in preskočite imunosupresivne injekcije / vnos. Nadaljujte z jemanjem HA. Nadaljevanje zdravljenja z BA in imunosupresivi je priporočljivo najpozneje v enem tednu po popolnem lajšanju kliničnih in laboratorijskih znakov okužbe ter koncu antibiotičnega zdravljenja.

6.1.3.2 Obvladovanje bolnikov, ki prejemajo rituksimab

  • Priporočljivo je zdravljenje v specializirani zdravstveni ustanovi z laboratorijskimi in diagnostičnimi enotami za pravočasno diagnosticiranje stanj, povezanih z razvojem neželenih dogodkov med terapijo z rituksimabom, pa tudi enote za intenzivno nego in enote za intenzivno nego [2, 3].

Stopnja dokazov D

  • Ko-trimoksazol + trimetoprim g, vk je priporočljivo predpisati peroralno v odmerku 5 mg / kg / dan, kadar je predpisan rituksimab [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je imenovanje kotrimoksazola + trimetoprim w, vk med zdravljenjem z rituksimabom, pa tudi v enem letu po njihovi odpovedi, da se prepreči okužba s pnevmocistisom..

  • Priporočljivo je predpisati peroralno antibakterijska zdravila širokega spektra za akutno ali poslabšanje kronične okužbe [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti infuzije rituksimaba in imunosupresivne injekcije / vnos; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Nadaljevanje zdravljenja z BA in imunosupresivi je priporočljivo ne prej kot teden dni po popolnem lajšanju kliničnih in laboratorijskih znakov okužbe ter koncu antibiotičnega zdravljenja.

  • Priporočena intravenska uporaba: kotrimoksazol + trimetoprim 15 mg / kg / dan (po trimetoprimu), klaritromicin g, ck 15 mg / kg / dan in ceftriakson z 50-100 mg / kg / dan z razvojem intersticijske pljučnice po CT (več do pridobitve rezultatov laboratorijskih preiskav) v primeru kataralnih pojavov, vročine in "kašljanja" [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti infuzije rituksimaba in imunosupresivne injekcije / vnos; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Računalniška tomografija pljuč za izključitev intersticijske pljučnice; serološki krvni test za določanje protiteles proti pnevmocistam, klamidiji, mikoplazmi, virusu herpes simpleksa, citomegalovirusu (CMV), virusu Epstein-Barr; študija aspirata, izpljunka (če obstaja) za določitev antigenov, klamidije, mikoplazme, pnevmociste; pregled sline in urina, krvi z metodo verižne reakcije s polimerazo za odkrivanje aktivne replikacije virusov herpes simplex, CMV, Epstein-Barr); zdravljenje s kotrimoksazolom + trimetoprimom in klaritromicinom je priporočljivo nadaljevati 14–21 dni, s ceftriaksonom pa 14 dni. Nadaljevanje zdravljenja z BAI in imunosupresivi je priporočljivo najpozneje v enem tednu po popolnem lajšanju kliničnih in laboratorijskih znakov akutne oppuronske okužbe in koncu antibiotičnega zdravljenja.

  • Priporočljivo je predpisati aciklovir g, vk 5-10 mg / kg / intravensko injekcijo vsakih 8 ur ali ganciklovir g, vk (od 12. leta) 5 mg / kg / intravensko injekcijo vsakih 12 ur v kombinaciji s človeškim normalnim intravenskim imunoglobulinom g, vk, vsebuje IgG 0,2-0,5 g / kg / tečaj z aktivnim herpesom, citomegalovirusom, virusno okužbo Epstein-Barr [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti infuzije rituksimaba in imunosupresivne injekcije / vnos, dokler si otrok popolnoma ne opomore; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Zdravite z protivirusnimi zdravili 14-21 dni. Nadaljevanje zdravljenja z BAI in imunosupresivi je priporočljivo najpozneje v enem tednu po popolnem lajšanju kliničnih in laboratorijskih znakov okužbe ter koncu protivirusnega zdravljenja.

  • Priporočljivo je predpisati humani normalni intravenski imunoglobulin, ki vsebuje IgA, IgG, IgM 2–8 ml / kg, v primeru znižanja serumske ravni vseh imunoglobulinov [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti infuzije rituksimaba in injekcije / vnos imunosupresivov; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Če ni dosežena zadostna raven imunoglobulinov ali če pride do hitrega zmanjšanja, lahko odmerek imunoglobulina povečamo na 16 ml / kg ali skrajšamo interval med injekcijami; Po ponovni vzpostavitvi ravni serumskega imunoglobulina je priporočljivo nadaljevanje zdravljenja z BA in imunosupresivi.

  • Pri zmanjšanju ravni serumskega imunoglobulina G (IgG) je priporočljivo dajati človeški normalni intravenski imunoglobulin, ki vsebuje IgG 2-8 ml / kg [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočeno izpuščanje infuzij rituksimaba in injekcij / vnosa imunosupresivov; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Če ne dosežemo zadostne ravni IgG ali če pride do hitrega zmanjšanja, lahko odmerek imunoglobulina povečamo na 16 ml / kg ali skrajšamo interval med injekcijami; po ponovni vzpostavitvi ravni serumskega imunoglobulina G priporočljivo nadaljevanje zdravljenja z BA in imunosupresivi.

  • Pri levkopeniji in nevtropeniji z absolutnim številom nevtrofilcev, manjšim od 1,5x109 / l, je priporočljivo subkutano predpisati granulocitni kolonij-stimulirajoči faktor (filgrastim) 5–10 μg / kg / dan [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočeno izpuščanje infuzij rituksimaba in injekcij / vnosa imunosupresivov; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Zdravljenje s filgrastimom je treba izvajati 3-5 dni (po potrebi tudi dlje), dokler se število levkocitov in nevtrofilcev popolnoma ne normalizira. Po obnovitvi števila nevtrofilcev je priporočljivo nadaljevati zdravljenje z BA in imunosupresivi.

  • Priporočljivo je subkutano predpisati granulocitni faktor, ki stimulira kolonijo (filgrastim), 5–10 μg / kg / dan v kombinaciji z antibiotiki širokega spektra za febrilno nevtropenijo (nevtropenijo, ki jo spremlja vročina) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočeno izpuščanje infuzij rituksimaba in injekcij / vnosa imunosupresivov; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Zdravljenje s filgrastimom je treba izvajati 3-5 dni (po potrebi tudi dlje), dokler se število levkocitov in nevtrofilcev popolnoma ne normalizira. Priporočljivo je zdravljenje z antibiotiki, dokler se število levkocitov ne obnovi in ​​se vročina ne ustavi. Po obnovitvi števila nevtrofilcev je priporočljivo nadaljevati zdravljenje z BA in imunosupresivi.

  • Priporočljivo je predpisati antibakterijska zdravila širokega spektra v kombinaciji s človeškim normalnim intravenskim imunoglobulinom, ki vsebuje IgA, M in G, 5 ml / kg z razvojem sepse (v skladu z veljavnimi kliničnimi smernicami) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti infuzije rituksimaba in imunosupresivne injekcije / vnos za celotno obdobje zdravljenja z antibiotiki; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Nadaljevanje zdravljenja z BAI in imunosupresivi je priporočljivo najpozneje v enem tednu po popolnem lajšanju kliničnih in laboratorijskih znakov sepse in po koncu antibiotične terapije.

  • Za okužbe kože in podkožne maščobe je priporočljivo predpisovati antibakterijska zdravila širokega spektra (amoksicilin, cefalosporini 3. in 4. generacije) [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti načrtovano infuzijo rituksimaba in injiciranje / vnos imunosupresiva za celotno obdobje zdravljenja z antibiotiki; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Kirurški nadzor; izvajanje lokalne terapije (imenovanje kirurga). Nadaljevanje zdravljenja z BAI in imunosupresivi je priporočljivo najpozneje v enem tednu po popolnem lajšanju kliničnih in laboratorijskih znakov okužbe ter koncu antibiotičnega zdravljenja.

  • Priporočljivo je predpisati antibakterijska zdravila in urospetike (v skladu z veljavnimi kliničnimi smernicami) za razvoj okužbe sečil [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti načrtovano infuzijo rituksimaba in injiciranje / vnos imunosupresiva za celotno obdobje zdravljenja z antibiotiki; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Posvet z urologom. Nadaljevanje zdravljenja z BAI in imunosupresivi je priporočljivo najpozneje v enem tednu po popolnem lajšanju kliničnih in laboratorijskih znakov sepse in koncu antibiotičnega zdravljenja.

6.2 Ambulantno vodenje

  • Priporočljivo je, da se otroke pošlje na urad za zdravstveno in socialno strokovno znanje za registracijo statusa "invalidnega otroka"; šolanje na domu otrok v fazi aktivne bolezni; vadbena terapija v fazi remisije bolezni [2].

Stopnja dokazov D

6.2.2. Obvladovanje bolnikov, ki prejemajo GC in imunosupresive

  • Priporočen je pregled pri revmatologu - enkrat mesečno [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je opraviti klinični krvni test enkrat na 2 tedna [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: priporočljivo je določiti koncentracijo hemoglobina, število eritrocitov, trombocitov, levkocitov, levkocitna formula, ESR. Če je število levkocitov in / ali eritrocitov in / ali trombocitov pod normalno, je priporočljivo preskočiti injiciranje / vnos imunosupresiva. Nadaljujte z jemanjem HA. Klinični test krvi je priporočljivo ponoviti čez en teden; Po ponovni vzpostavitvi kazalnikov klinične analize krvi je priporočljivo nadaljevati zdravljenje z imunosupresivom v enakem odmerku. V primeru ponavljajoče se epizode zmanjšanja števila krvnih celic se je priporočljivo posvetovati z bolnišničnim revmatologom in rešiti vprašanje prilagoditve odmerka imunosupresiva. Če je potrebno, je za popravek terapije priporočljiva hospitalizacija na revmatološkem oddelku.

  • Priporočljivo je opraviti biokemični krvni test enkrat na 2 tedna [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je določiti naslednje kazalnike: skupni protein, beljakovinske frakcije, sečnina, kreatinin, bilirubin, kalij, natrij, ionizirani kalcij, transaminaze, alkalna fosfataza. Če je raven sečnine in / ali kreatinina in / ali transaminaz in / ali bilirubina višja od običajne, je priporočljivo preskočiti injiciranje / vnos imunosupresiva. Nadaljujte z jemanjem HA. Priporočljivo je ponoviti biokemični krvni test v enem tednu. Po ponovni vzpostavitvi biokemičnih parametrov krvi se priporoča nadaljevanje zdravljenja z imunosupresivom v enakem odmerku. V primeru ponavljajoče se epizode zvišanja biokemičnih parametrov v krvi je priporočljivo, da se posvetujete z bolnišničnim revmatologom in rešite vprašanje prilagoditve odmerka imunosupresiva. Če je potrebno, je za popravek terapije priporočljiva hospitalizacija na revmatološkem oddelku.

  • Priporočljivo je opraviti imunološki test krvi enkrat na 3 mesece [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: določene so serumske koncentracije; koncentracija Ig A, M, G; CRP, revmatoidni faktor antistreptolizin-O.

  • Priporočljivo je opraviti klinično analizo urina - enkrat mesečno [2].

Stopnja dokazov - D

  • EKG je priporočljivo opraviti enkrat na 3 mesece [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je izvesti ultrazvok trebušne votline, srca, ledvic - enkrat na 6 mesecev [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je predpisati peroralno antibakterijska zdravila širokega spektra za akutno ali poslabšanje kronične okužbe [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti injiciranje / vnos imunosupresiva in nadaljevati s peroralnim jemanjem GC. Nadaljevanje zdravljenja z imunosupresivom je priporočljivo najpozneje v enem tednu po popolnem lajšanju kliničnih in laboratorijskih znakov okužbe ter koncu antibiotične terapije. Če je potrebno, je za popravek terapije priporočljiva hospitalizacija na revmatološkem oddelku.

  • Priporočljivo je izvesti načrtovano hospitalizacijo 2-krat na leto [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: hospitalizacija je priporočljiva za popoln pregled in po potrebi popravljanje terapije.

  • Nepredvidena hospitalizacija je priporočljiva v primeru poslabšanja bolezni ali trajne nestrpnosti do imunosupresiva [2].

Stopnja dokazov D

6.2.3 Obvladovanje bolnikov, ki prejemajo gensko spremenjene biološke snovi

6.2.3. 1. Zdravljenje bolnikov, ki prejemajo infliksimab.

  • Priporočen je pregled pri revmatologu enkrat mesečno [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je opraviti klinični krvni test enkrat na 2 tedna [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: priporočljivo je določiti koncentracijo hemoglobina, število eritrocitov, trombocitov, levkocitov, levkocitna formula, ESR. Če število levkocitov in / ali eritrocitov in / ali trombocitov pade pod normalno, je priporočljivo izpustiti infuzijo infliksimaba in injiciranje / vnos imunosupresiva. Nadaljujte z jemanjem HA. Klinični test krvi je priporočljivo ponoviti čez en teden; Po ponovni vzpostavitvi kazalnikov CBC je priporočljivo nadaljevanje zdravljenja z BAI in imunosupresivi v enakem odmerku. V primeru ponavljajoče se epizode zmanjšanja krvnih celic se je priporočljivo posvetovati z bolnišničnim revmatologom in se odločiti za popravek terapije. Če je potrebno, je priporočljiva hospitalizacija na revmatološkem oddelku in začetek zdravljenja z zaviralcem TNF? za korekcijo terapije.

  • Priporočljivo je opraviti biokemični krvni test enkrat na 2 tedna [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je določiti naslednje kazalnike: skupni protein, beljakovinske frakcije, sečnina, kreatinin, bilirubin, kalij, natrij, ionizirani kalcij, transaminaze, alkalna fosfataza. Če je raven sečnine in / ali kreatinina in / ali transaminaz in / ali bilirubina višja od običajne, je priporočljivo izpustiti infuzijo infliksimaba in injiciranje / vnos imunosupresiva. Nadaljujte z jemanjem HA. Priporočljivo je ponoviti biokemični krvni test v enem tednu. Po ponovni vzpostavitvi biokemičnih parametrov krvi se priporoča nadaljevanje zdravljenja z BA in imunosupresivi v enakem odmerku. V primeru ponavljajoče se epizode zvišanja biokemičnih parametrov krvi je priporočljivo, da se posvetujete z bolnišničnim revmatologom in se odločite za popravek terapije. Če je potrebno, je priporočljiva hospitalizacija na revmatološkem oddelku in začetek zdravljenja z zaviralcem TNF? za korekcijo terapije.

  • Priporočljivo je opraviti imunološki test krvi enkrat na 3 mesece [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: določi se koncentracija Ig A, M, G; CRP, revmatoidni faktor antistreptolizin-O, protitelesa proti dvoverižni DNA in ANF. S povečanjem titra protiteles proti dvoverižni DNA in ANP je priporočljivo preklicati zaviralec TNFα, se posvetovati z zdravnikom revmatologa oddelka, ki je začel zdravljenje z zaviralcem TNFα, in otroka hospitalizirati zaradi korekcije terapije.

  • Priporočljivo je opraviti klinično analizo urina - enkrat mesečno [2].

Stopnja dokazov D

  • EKG je priporočljivo opraviti enkrat na 3 mesece [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je izvesti ultrazvok trebušne votline, srca, ledvic - enkrat na 6 mesecev [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je izvesti načrtovano hospitalizacijo 2-krat na leto [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je, da se enkrat na 3 mesece posvetujete z oftalmologom [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: hospitalizacija je priporočljiva za popoln pregled in po potrebi popravljanje terapije.

  • Priporočljivo je predpisati peroralno antibakterijska zdravila širokega spektra za akutno ali poslabšanje kronične okužbe [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti infundiranje infliksimaba in vbrizgavanje / vnos imunosupresivov. Nadaljujte z jemanjem HA. Nadaljevanje zdravljenja z infliksimabom in imunosupresivi je priporočljivo najkasneje teden dni po popolnem lajšanju kliničnih in laboratorijskih znakov okužbe ter koncu antibiotičnega zdravljenja. Če je potrebno, je za popravek terapije priporočljiva hospitalizacija na revmatološkem oddelku.

  • V primeru poslabšanja bolezni je priporočljivo izvesti nenačrtovano hospitalizacijo [2].

Stopnja dokazov D

6.2.3.2 Obvladovanje bolnikov, ki prejemajo rituksimab

  • Priporočen je pregled pri revmatologu - enkrat mesečno [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je opraviti klinični krvni test enkrat na 2 tedna [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: priporočljivo je določiti koncentracijo hemoglobina, število eritrocitov, trombocitov, levkocitov, levkocitna formula, ESR. Če se število levkocitov in / ali eritrocitov in / ali trombocitov zmanjša pod normalno, je priporočljivo preskočiti injiciranje / vnos imunosupresiva. Nadaljujte z jemanjem HA. Klinični test krvi je priporočljivo ponoviti čez en teden; po ponovni vzpostavitvi kazalnikov klinične analize krvi je priporočljivo nadaljevanje zdravljenja z imunosupresivom. V primeru ponavljajoče se epizode zmanjšanja števila krvnih celic je priporočljivo, da se posvetujete z bolnišničnim revmatologom in se odločite za popravek terapije. Če je potrebno, je otrok sprejet na oddelek za revmatologijo, ki je začel zdravljenje z rituksimabom, da popravi terapijo.

  • Za levkopenijo in nevtropenijo z absolutnim številom nevtrofilcev manj kot 1,5x109 / l je priporočljivo subkutano predpisati granulocitni kolonij-stimulirajoči faktor (filgrastim) 5–10 μg / kg / dan [2]..

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti injiciranje / vnos imunosupresiva; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Zdravljenje s filgrastimom je treba izvajati 3-5 dni (po potrebi tudi dlje), dokler se število levkocitov in nevtrofilcev popolnoma ne normalizira. Po obnovitvi števila nevtrofilcev je priporočljivo nadaljevati zdravljenje z imunosupresivi.

  • Priporočljivo je subkutano predpisati granulocitni faktor, ki stimulira kolonijo (filgrastim), 5–10 μg / kg / dan v kombinaciji z antibiotiki širokega spektra za febrilno nevtropenijo (nevtropenijo, ki jo spremlja vročina) [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti injiciranje / vnos imunosupresiva; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Posvetujte se s specializiranim oddelkom za revmatologijo, ki je začel zdravljenje GIBP; zdravljenje s filgrastimom je treba izvajati 3-5 dni (po potrebi tudi dlje), dokler se število levkocitov in nevtrofilcev popolnoma ne normalizira. Priporočljivo je zdravljenje z antibiotiki, dokler se število levkocitov ne obnovi in ​​se vročina ne ustavi. Po obnovitvi števila nevtrofilcev je priporočljivo nadaljevati zdravljenje z imunosupresivom. V primeru ponavljajoče se epizode zmanjšanja števila krvnih celic se je priporočljivo posvetovati z bolnišničnim revmatologom in se odločiti za popravek terapije. Če je potrebno, je otrok hospitaliziran na oddelku za revmatologijo, ki je začel zdravljenje z rituksimabom za pravilno zdravljenje.

  • Priporočljivo je opraviti biokemični krvni test enkrat na 2 tedna [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: priporočljivo je določiti naslednje kazalnike: (skupni protein, beljakovinske frakcije, sečnina, kreatinin, bilirubin, kalij, natrij, ionizirani kalcij, transaminaze, alkalna fosfataza). Če je raven sečnine in / ali kreatinina in / ali transaminaz in / ali bilirubina višja od običajne, je priporočljivo preskočiti injiciranje / vnos imunosupresiva, ponovite biokemični krvni test čez teden dni. Nadaljujte z jemanjem HA. Po ponovni vzpostavitvi biokemičnih parametrov krvi je priporočljivo nadaljevanje zdravljenja z imunosupresivom. V primeru ponavljajoče se epizode zmanjšanja števila krvnih celic se je priporočljivo posvetovati z bolnišničnim revmatologom in se odločiti za popravek terapije. Če je potrebno, je otrok sprejet na oddelek za revmatologijo, ki je začel zdravljenje z rituksimabom, da popravi terapijo.

  • Priporočljivo je opraviti imunološki test krvi enkrat na 3 mesece [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: določijo se koncentracije Ig A, M, G; CRB.

  • Priporočljivo je predpisati človeški normalni intravenski imunoglobulin, ki vsebuje IgA, G in M ​​v odmerku 2–8 ml / kg, v primeru zmanjšanja serumske ravni vseh imunoglobulinov [2]..

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti injekcijo / vnos imunosupresiva; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Če ni dosežena zadostna raven imunoglobulinov ali če pride do hitrega zmanjšanja, lahko odmerek imunoglobulina povečamo na 16 ml / kg ali skrajšamo interval med injekcijami; nadaljevati zdravljenje z imunosupresivom po ponovni vzpostavitvi serumske ravni imunoglobulina. V primeru ponavljajoče se epizode znižanja serumske ravni imunoglobulinov je priporočljiva hospitalizacija v revmatološki bolnišnici in uvedba zdravljenja z rituksimabom..

  • V primeru zmanjšanja serumske ravni imunoglobulina G (IgG) je priporočljivo predpisati humani normalni intravenski imunoglobulin, ki vsebuje IgG, v odmerku 2–8 ml / kg..

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti injekcijo / vnos imunosupresiva; nadaljujte z jemanjem HA peroralno. Če ne dosežemo zadostne ravni IgG ali če pride do hitrega zmanjšanja, lahko odmerek imunoglobulina povečamo na 16 ml / kg ali skrajšamo interval med injekcijami; nadaljevati imunosupresivno zdravljenje po ponovni vzpostavitvi serumskih ravni imunoglobulina G. V primeru ponavljajoče se epizode znižanja serumske ravni imunoglobulinov je priporočljiva hospitalizacija v revmatološki bolnišnici in uvedba zdravljenja z rituksimabom..

  • Priporočljivo je opraviti klinično analizo urina - enkrat mesečno [2].

Stopnja dokazov D

  • EKG je priporočljivo opraviti enkrat na 3 mesece [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je izvesti ultrazvok trebušne votline, srca, ledvic - enkrat na 6 mesecev [2].

Stopnja dokazov D

  • Priporočljivo je predpisati peroralno antibakterijska zdravila širokega spektra za akutno ali poslabšanje kronične okužbe [2, 3, 4].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti injiciranje / vnos imunosupresiva in nadaljevati s peroralnim jemanjem GC. Nadaljevanje zdravljenja z imunosupresivom je priporočljivo najpozneje v enem tednu po popolnem lajšanju kliničnih in laboratorijskih znakov okužbe ter koncu antibiotične terapije. Če je potrebno, je za popravek terapije priporočljiva hospitalizacija na revmatološkem oddelku.

  • Priporočeno intravensko dajanje: ko-trimaksozol + trimetoprim 15 mg / kg / dan (po trimetoprimu), klaritromicin 15 mg / kg / dan in ceftriakson 50-100 mg / kg za kataralne simptome, vročino, kašelj [2].

Stopnja dokazov D

Opombe: Priporočljivo je izpustiti injiciranje / vnos imunosupresiva; nadaljujte z jemanjem HA peroralno; izvajanje računalniške tomografije pljuč za izključitev intersticijske (atipične) pljučnice (v zgodnji fazi je običajno asimptomatska, čemur sledi razvoj dihalne odpovedi). Nujna hospitalizacija na revmatološkem oddelku in začetek zdravljenja z rituksimabom.

  • Priporočljivo je izvajati načrtovano hospitalizacijo 2-krat na leto [2, 3].

Stopnja dokazov D

Opombe: hospitalizacija je priporočljiva za popoln pregled in po potrebi popravljanje terapije.

  • Priporočljivo je izvesti nenačrtovano hospitalizacijo v primeru poslabšanja bolezni ali razvoja resnih neželenih dogodkov [2, 3].

Stopnja dokazov D

6.3 Rezultati in napovedi

Med prvimi simptomi bolezni in postavitvijo diagnoze praviloma mine približno 18 mesecev, v nekaterih primerih pa tudi več. V tem obdobju arterijska poškodba napreduje, kar vpliva na prognozo. Potek bolezni je raznolik. Večina bolnikov sčasoma razvije nove lezije. Vnetne spremembe na posodah trajajo tudi, kadar je ugotovljena klinična remisija. Pri 25% bolnikov se razvije insuficienca aortne zaklopke in kongestivno srčno popuščanje, pri 40% pa občasna klavdikacija žilnega izvora. Dolgoročna umrljivost z dolgotrajnim spremljanjem je 10-30%. Glavni vzroki: kongestivno srčno popuščanje, miokardni infarkt, razpokane anevrizme, ledvična odpoved.

60% bolnikov se odzove na zdravljenje s kortikosteroidi, 40% pacientov pa se poslabša v ozadju umika GC. Slabi označevalci prognoze so huda aortna regurgitacija, pomembna hipertenzija, srčno popuščanje, anevrizme.

Merila za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe

Tabela 1 - Organizacijski in tehnični pogoji za zagotavljanje zdravstvene oskrbe.

Vrsta zdravstvene pomoči

Specializirana zdravstvena oskrba

Pogoji za zagotavljanje zdravstvene oskrbe

Stacionarna / dnevna bolnišnica

Obrazec za zdravstveno oskrbo

Tabela 2 - Merila za kakovost diagnoze nespecifičnega aortoarteritisa

Kriterij

Stopnja dokazov

Klinični test krvi, biokemični test krvi, splošni terapevtski

Opravljena klinična analiza urina

Določene so bile serumske koncentracije imunoglobulinov (Ig) G, A, M, C-reaktivnega proteina, titer revmatoidnega faktorja, antinuklearni faktor, protitelesa proti dvoverižni DNA, protitelesa proti kardiolipinom, β2-glikoproteinu, protitelesa proti nevtrofilni citoplazmi

Opravljeni so bili celovit ultrazvočni pregled notranjih organov, ehokardiografija, elektrokardiografija, ultrazvočni doppler in duplex skeniranje krvnih žil, računalniška tomografija prsnega koša in trebušnih organov, slikanje trebušne votline in možganov z magnetno resonanco

Izvedena angiografija / magnetnoresonančna angiografija

Ocenjena dihalna funkcija

Opravljena ezofagogastroduodenoskopija in kolonoskopija

Druge revmatične, nalezljive, onkološke bolezni in prirojene anomalije vaskularnega razvoja so izključene

Tabela 3 - Merila za kakovost zdravljenja nespecifičnega aortoarteritisa

Kriterij

Stopnja zaupanja dokazov

Izvedeno zdravljenje s prednizonom v kombinaciji s pulznim zdravljenjem z glukokortikoidi in ciklofosfamidom ali rituksimabom v kombinaciji s kotrimoksazolom (za sprostitev remisije)

Opravljena uporaba prednizolona (ali metilprednizolona) peroralno v odmerku 1-2 mg / kg / dan

Izvajali pulzno terapijo z metilprednizolonom v odmerku 10-30 mg / kg na injekcijo 3 zaporedne dni

Opravili uporabo ciklofosfamida peroralno v odmerku 2,0 mg / kg / dan ali intravensko v odmerku 0,5-0,75 mg / m 2 za dajanje enkrat na 2 tedna ali 500-1000 mg / m 2 za dajanje enkrat na dan. mesec ali v odmerku 15 mg / kg, dajanje enkrat na 2 tedna

Izvajali uporabo rituksimaba intravensko v odmerku 375 mg / m2 na dajanje 4 zaporedne tedne ali v odmerku 750 mg / m2 na dajanje dvakrat z razmikom 14 dni

Opravljena uporaba kotrimoksazola peroralno v odmerku 5 mg / kg na dan 1-krat na dan

Terapija z intravenskim imunoglobulinom, rituksimabom ali infliksimabom (če glukokortikoidi, ciklofosfamid niso učinkoviti)

Opravljena uporaba intravenskega imunoglobulina v odmerku 1-2 g / kg na tečaj

Opravili uporabo infliksimaba intravensko v odmerku 5 mg / kg na injekcijo 2-krat na mesec

Opravljeno je bilo zdravljenje z alprostadilom (pri motnjah krvnega obtoka, nekrozi, gangreni je bil predpisan alprostadil)

Alprostadil so 12 ur uporabljali intravensko v dnevnem odmerku 3-6 μg / kg / uro

Terapija z antikoagulanti in angiagreganti

Izvaja se peroralni prednizolon v odmerku 0,2-0,3 mg / kg z azatioprinom

ali mikofenolat mofitil (na koncu cikla ciklofosfamida za vzdrževanje remisije 24 mesecev - 3 g)

Učinkovitost terapije so spremljali po 1 tednu, 1, 3 mesecih in nato vsakih 6 mesecev

Varnostni nadzor terapije je bil opravljen po 1 tednu, 1, 3 mesecih in nato vsakih 6 mesecev

Popravek terapije v primeru njene neučinkovitosti in / ali nestrpnosti v kateri koli fazi zdravljenja

Dosežen je bil prehod bolezni v neaktivno fazo

Doseženo izboljšano prekrvavitev v arterijskih žilah velikega kalibra

Bibliografija

  1. Bockeria L.A., Pokrovsky A.V., Sokurenko G.Yu. in druge nacionalne smernice za zdravljenje bolnikov z boleznimi brahiocefalnih arterij. Ruski spravni spravni dokument. Moskva. 2013.72 s.
  2. Otroška revmatologija. Atlas. Ed. 2. popravljeno in dodajte. Ed. A.A. Baranova, E.I. Alekseeva. Moskva: Pediatr. 2015.S. 66-69.
  3. Baranov A.A., Alekseeva E.I. Klinične smernice za pediatre. Revmatske bolezni pri otrocih. Moskva: Pediatr. 2016.144 str.
  4. Lyskina G.A. Sistemski vaskulitis. V knjigi: Racionalna farmakoterapija otroških bolezni. Ed. A.A. Baranova, N.N. Volodin, G.A. Samsygina. / I.: Litterra. 2007. S. 842-871.
  5. Pokrovsky A.V., Zotikov A.E., Yudin V.I. Nespecifični aortoarteritis (Takayasujeva bolezen). M.: IRSIS. 2002.
  6. Smitienko I.O. Klinične različice lezij organov, ocena aktivnosti in prognoza Takayasujevega arteritisa. Povzetek avtorja. dis..kand. srček. znanosti. M. 2010.22 s.
  7. Forsey J, Dhandayuthapani G, Hamilton M. et al. Takayasujev arteritis: ključni klinični dejavniki za zgodnjo diagnozo. Arch Dis Child. Pedagoška praksa Ed. 2011; 96: 176-82.
  8. Hedna VS, Patel A, Bidari S, Elder M, Hoh BL. Yachnis A, Waters Arteritis MR Takayasu: ali gre za reverzibilno bolezen? Poročilo o primeru in pregled literature. Surg NeurolInt. 2012; 3: 132.
  9. Henes JC, Mueller M, Pfannenberg C, Kanz L, Koetter I. Ciklofosfamid za vaskulitis velikih žil: ocena odziva s pomočjo PET / CT. Clin Exp revmatol. 2011; 29 (priloga 64): S43-8.
  10. Johnston SL, Rock RJ, Gompels MM. Takayasu arteritis: pregled. J Clin Pathol. 2002; 55 (7): 481-486 (PMID: 12101189).
  11. Mason JC Takayasu arteritis_ ​​napredek pri diagnozi in vodenju. Naravni pregledi Revmatologija. 2010; 6: 407-416.
  12. Mukhtyar C et al. Priporočila EULAR za zdravljenje vaskulitisa velikih žil. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 318-323.
  13. Perera AH, Mason JC, Wolfe J. H. Takayasu Arteritis: Meril za kirurško poseganje ne smemo prezreti. IntJVascMed. 2013; 2013: 8.
  14. Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. et al. Učbenik za otroško revmatologijo. 5. edn. Elsevier Saunders, Philadelphia. 2016.
  15. Sadurska E, Jawniak R, Majewski M, Czekajska_Chehab E. Takayasu arteritis kot vzrok za arterijsko hipertenzijo. Poročilo o primerih in pregled literature. EurJPediatr. 2012; 171: 863-869.
  16. Soto ME, Melendez_Ramirez G, Kimura_Hayama E. et al. Koronarna CT angiografija pri arteritisu Takayasu. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4 (9): 958-966.
  17. Vidhate M, Garg RK, Yadav R, Kohli N, Naphade P, Anuradha HK. Nenavaden primer Takayasujevega arteritisa: ocena s pomočjo CT angiografije. Ann Indian Acad Neurol. 2011; 14 (4): 304-306.
  18. Gilden D, White TM, Nagae L, Gurdin WH, Boyer PJ, Nagel MA. Uspešno protivirusno zdravljenje arteritisa velikanskih celic in arteritisa Takayasu. JAMA Neurol. 2015 avg. 72 (8): 943-6.
  19. Katz-Agranov N, Tanay A, Bachar DJ, Zandman-Goddard G. Kaj storiti, ko se diagnostika arteritisa velikanskih celic in Arteritis Takayasuja prekriva. Isr Med Assoc J., 17. februar 2015 (2): 123-5.
  20. Youngstein T, Peters JE, Hamdulay SS, Mewar D, Price-Forbes A, Lloyd M, et al. Serijska analiza kliničnih in slikovnih indeksov razkriva podaljšano učinkovitost terapij, usmerjenih na receptorje TNF-a in IL-6, pri neodzivnem arteritisu Takayasu. Clin Exp revmatol. 2014 maj-junij 32 (3 priloga 82): S11-8.

Dodatek A1. Sestava delovne skupine

Te klinične smernice je pripravilo strokovno združenje pediatrov, Zveza pediatrov Rusije, pregledalo in odobrilo na sestanku izvršnega odbora SPR na XVIII kongresu ruskih pediatrov "Aktualne težave pediatrije" 14. februarja 2015.

  1. A. A. Baranov Doktor medicinskih znanosti, profesor, akad. RAS, predsednik izvršnega odbora Zveze pediatrov Rusije. Nagrade: Red Rdečega prapora, Častni red, Red za zasluge do domovine, IV stopnja, Red za zasluge do domovine, III stopnja
  2. Alekseeva E.I. Doktor medicinskih znanosti, profesor, dopisni član RAS, član izvršnega odbora Zveze pediatrov Rusije, glavni samostojni specialist otroški revmatolog Ministrstva za zdravje Ruske federacije. Nagrade: Častno potrdilo Ruske akademije medicinskih znanosti, značka "Odličnost v zdravstvu", Častne listine Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Častno potrdilo Federacijskega sveta Ruske federacije.
  3. Valieva S.I., dr.med.
  4. Bzarova T.M., dr.med.
  5. Lyskina G.A., dr.med., Prof
  6. Chasnyk V.G., dr.med Profesor
  7. M. M. Kostik, dr..

Metodologija razvoja smernic

  1. Pediatri
  2. Zdravniki-revmatologi oddelkov za otroško revmatologijo
  3. Zdravniki-revmatologi otroških revmatoloških ordinacij otroških poliklinik

Metode za zbiranje / izbiro dokazov: iskanje v elektronskih bazah podatkov.

Opis metod, ki se uporabljajo za oceno kakovosti in trdnosti dokazov: Dokazna osnova za priporočila so publikacije, vključene v knjižnico Cochrane, EMBASE, MEDLINE in PubMed. Globina iskanja - 5 let.

Metode, uporabljene za oceno kakovosti in trdnosti dokazov:

  • soglasje strokovnjakov;
  • ocena pomembnosti v skladu z bonitetno shemo.

Metode za analizo dokazov:

  • pregledi objavljenih metaanaliz;
  • sistematični pregledi z dokazi.

Opis metod, ki se uporabljajo za analizo dokazov

Pri izbiri publikacij kot potencialnih virov dokazov se preuči metodologija, uporabljena v vsaki študiji, da se zagotovi, da je veljavna. Izid študije vpliva na raven dokazov, dodeljenih publikaciji, kar posledično vpliva na trdnost priporočila.

Da bi zmanjšali možne napake, so vsako študijo ocenili neodvisno. O morebitnih razlikah v ocenah je razpravljala celotna pisna ekipa. Če soglasja ni bilo mogoče doseči, je bil vključen neodvisen strokovnjak.

Preglednice dokazov: izpolnili avtorji kliničnih smernic.

Metode, uporabljene za oblikovanje priporočil: strokovno soglasje.

Točke dobre prakse (GPP)

Priporočena dobra praksa temelji na kliničnih izkušnjah avtorjev razvitih priporočil.

Analiza stroškov ni bila izvedena in publikacije o farmakoekonomiji niso bile analizirane.

Način potrditve priporočil

  • Zunanji strokovni pregled.
  • Notranji strokovni pregled.

Opis metode validacije priporočil

Te smernice so v osnutku pregledali strokovni recenzenti, ki so bili v prvi vrsti pozvani, naj komentirajo razumevanje razlage dokazov, na katerih temeljijo smernice..

Otroški revmatologi primarne zdravstvene oskrbe so prejeli pripombe glede jasnosti predstavitve pomena predlaganih priporočil kot orodja za vsakodnevno prakso.

Vse pripombe strokovnjakov so avtorji priporočil skrbno sistematizirali in razpravljali o njih. Vsaka točka je bila obravnavana ločeno.

Posvetovanje in strokovna ocena

Osnutek smernic so strokovno pregledali neodvisni strokovnjaki, ki so ocenili jasnost in natančnost razlage dokazov, na katerih temeljijo priporočila..

Za končno revizijo in nadzor kakovosti so priporočila ponovno analizirali člani delovne skupine, ki so ugotovili, da so bile upoštevane vse pripombe in pripombe strokovnjakov, tveganje za sistematične napake pri razvoju priporočil pa je bilo čim manjše.

Tabela A1 - Stopnje dokazov o uporabljenih medicinskih tehnologijah, kot jih je določil Center za medicino, ki temelji na dokazih, Univerza v Oxfordu

Razred (raven)

Merila veljavnosti

I (A)

Velika, dvojno slepa, s placebom nadzorovana preskušanja in metaanalize več randomiziranih nadzorovanih preskušanj

II (B)

Majhna randomizirana in nadzorovana preskušanja, v katerih statistika temelji na majhnem številu bolnikov.

III (C)

Nerandomizirana klinična preskušanja pri omejenem številu bolnikov

IV (D)

Razvoj konsenza skupine strokovnjakov o določenem vprašanju

Dodatek A2. Metodologija razvoja smernic

  1. Pediatri
  2. Zdravniki-revmatologi oddelkov za otroško revmatologijo
  3. Zdravniki-revmatologi otroških revmatoloških ordinacij otroških poliklinik

Metode za zbiranje / izbiro dokazov: iskanje v elektronskih bazah podatkov.

Opis metod, ki se uporabljajo za oceno kakovosti in trdnosti dokazov: Dokazna osnova za priporočila so publikacije, vključene v knjižnico Cochrane, EMBASE, MEDLINE in PubMed. Globina iskanja - 5 let.

Metode, uporabljene za oceno kakovosti in trdnosti dokazov:

  • soglasje strokovnjakov;
  • ocena pomembnosti v skladu z bonitetno shemo.

Metode za analizo dokazov:

  • pregledi objavljenih metaanaliz;
  • sistematični pregledi z dokazi.

Opis metod, ki se uporabljajo za analizo dokazov

Pri izbiri publikacij kot potencialnih virov dokazov se preuči metodologija, uporabljena v vsaki študiji, da se zagotovi, da je veljavna. Izid študije vpliva na raven dokazov, dodeljenih publikaciji, kar posledično vpliva na trdnost priporočila.

Da bi zmanjšali možne napake, so vsako študijo ocenili neodvisno. O morebitnih razlikah v ocenah je razpravljala celotna pisna ekipa. Če soglasja ni bilo mogoče doseči, je bil vključen neodvisen strokovnjak.

Preglednice dokazov: izpolnili avtorji kliničnih smernic.

Metode, uporabljene za oblikovanje priporočil: strokovno soglasje.

Točke dobre prakse (GPP)

Priporočena dobra praksa temelji na kliničnih izkušnjah avtorjev razvitih priporočil.

Analiza stroškov ni bila izvedena in publikacije o farmakoekonomiji niso bile analizirane.

Način potrditve priporočil

  • Zunanji strokovni pregled.
  • Notranji strokovni pregled.

Opis metode validacije priporočil

Te smernice so v osnutku pregledali strokovni recenzenti, ki so bili v prvi vrsti pozvani, naj komentirajo razumevanje razlage dokazov, na katerih temeljijo smernice..

Otroški revmatologi primarne zdravstvene oskrbe so prejeli pripombe glede jasnosti predstavitve pomena predlaganih priporočil kot orodja za vsakodnevno prakso.

Vse pripombe strokovnjakov so avtorji priporočil skrbno sistematizirali in razpravljali o njih. Vsaka točka je bila obravnavana ločeno.

Posvetovanje in strokovna ocena

Osnutek smernic so strokovno pregledali neodvisni strokovnjaki, ki so ocenili jasnost in natančnost razlage dokazov, na katerih temeljijo priporočila..

Za končno revizijo in nadzor kakovosti so priporočila ponovno analizirali člani delovne skupine, ki so ugotovili, da so bile upoštevane vse pripombe in pripombe strokovnjakov, tveganje za sistematične napake pri razvoju priporočil pa je bilo čim manjše.

Tabela A1 - Stopnje dokazov o uporabljenih medicinskih tehnologijah, kot jih je določil Center za medicino, ki temelji na dokazih, Univerza v Oxfordu

Razred (raven)

Merila veljavnosti

I (A)

Velika, dvojno slepa, s placebom nadzorovana preskušanja in metaanalize več randomiziranih nadzorovanih preskušanj

II (B)

Majhna randomizirana in nadzorovana preskušanja, v katerih statistika temelji na majhnem številu bolnikov.

III (C)

Nerandomizirana klinična preskušanja pri omejenem številu bolnikov

IV (D)

Razvoj konsenza skupine strokovnjakov o določenem vprašanju

Dodatek A3. Povezani dokumenti

  1. Odredba Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 25. oktobra 2012 N 441n "O odobritvi postopka za zdravstveno oskrbo otrok na področju revmatologije", registrirana pri Ministrstvu za pravosodje Ruske federacije 25. decembra 2012 Registracija N 26370.
  2. Ukaz Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 7. oktobra 2015 št. 700n "O nomenklaturi specialistov z visoko medicinsko in farmacevtsko izobrazbo" (registrirano pri Ministrstvu za pravosodje Ruske federacije št. 39696 12. novembra 2015).
  3. Ukaz Ministrstva za zdravje Ruske federacije, registrska številka 39438
  4. Vladna uredba z dne 26. aprila 2012 N 403 "O postopku vodenja zveznega registra oseb, ki trpijo za življenjsko nevarnimi in kroničnimi progresivnimi redkimi (sirotimi) boleznimi, kar vodi k zmanjšanju pričakovane življenjske dobe državljanov ali njihovih invalidnosti, in njenega regionalnega segmenta".

Dodatek B. Algoritmi za upravljanje pacientov

Dodatek B. Informacije za bolnike

1. ARTERITIS TAKAYASUJA

1.1 Kaj je?

Takayasujev arteritis (AT) prizadene predvsem velike arterije, predvsem aorto in njene veje, pa tudi glavne veje pljučne arterije. Izrazi "granulomatozni" ali "velikanskocelični" vaskulitis se včasih uporabljajo za poudarjanje glavnih mikroskopskih lastnosti majhnih vozličastih lezij, ki nastanejo okoli posebne vrste velikih celic ("velikanskih celic") v arterijski steni. V priljubljeni znanstveni literaturi se ta bolezen včasih imenuje tudi "bolezen brez pulza", saj je v nekaterih primerih pulz v okončinah lahko odsoten ali neenakomeren.

1.2 Kako pogosta je ta bolezen?

AT je vseprisotna in velja za razmeroma pogosto bolezen, ker je pogostejša pri nebelih (predvsem Azijcih). Ta bolezen je med Evropejci zelo redka. Deklice (običajno v adolescenci) so bolj prizadete kot fantje.

1.3 Kateri so glavni simptomi?

Zgodnji simptomi vključujejo zvišano telesno temperaturo, zmanjšan apetit, izgubo teže, bolečine v mišicah in sklepih, glavobol in nočno znojenje. Laboratorijski označevalci vnetja so povišani. Ko napredovanje arterij napreduje, se pokažejo znaki motene oskrbe s krvjo. Visok krvni tlak (hipertenzija) je zelo pogost zgodnji simptom bolezni pri otrocih. Povzročajo ga poškodbe arterij v trebušni votlini, ki vplivajo na pretok krvi v ledvicah. Izguba pulza v okončinah, razlike v krvnem tlaku v različnih okončinah, zvoki, slišani skozi stetoskop nad zoženimi arterijami, in hude bolečine v okončinah pri hoji ("občasna klavdikacija") so pogosti znaki bolezni. Glavoboli, različni nevrološki in očesni simptomi so lahko posledica motene oskrbe možganov s krvjo.

1.4 Kako je diagnosticirana ta bolezen?

Dopplerjev ultrazvok (za oceno pretoka krvi) se lahko uporablja za presejanje ali pozneje za odkrivanje lezij glavnih arterijskih trupov blizu srca, čeprav ta metoda pogosto ne zazna lezij več perifernih arterij.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) strukture krvnih žil in krvnega pretoka (MR angiografija, MRA) je najprimernejša metoda za slikanje velikih arterij, kot je aorta in njene glavne veje. Za ogled manjših krvnih žil lahko uporabimo rentgensko tehniko, pri kateri krvne žile posnamejo s kontrastno tekočino (vbrizgajo jo neposredno v krvni obtok). Ta tehnika je znana kot "angiografija".

Uporabi se lahko tudi računalniška tomografija (CT angiografija). Medicinska radiologija ima tehniko, imenovano PET (pozitronska emisijska tomografija). Radioizotopi se vbrizgajo v veno in posnamejo s skenerjem. Kopičenje radioaktivnega izotopa na območjih z aktivnim vnetjem dokazuje stopnjo poškodbe arterijske stene.

1.5 Kakšno zdravljenje se uporablja?

Kortikosteroidi ostajajo glavno zdravljenje AT pri otrocih. Način uporabe teh zdravil ter odmerek in trajanje zdravljenja se izberejo individualno na podlagi natančne ocene razširjenosti in resnosti bolezni. Druga sredstva, ki zavirajo imunske funkcije, se pogosto uporabljajo v zgodnjih fazah bolezni, da bi zmanjšali potrebo po kortikosteroidih. Pogosto uporabljena zdravila vključujejo azatioprin, metotreksat in mofetilmikofenolat. V hujših primerih se ciklofosfamid uporablja za nadzor bolezni (imenovano indukcijsko zdravljenje). Druga zdravila, vključno z biološkimi zdravili (kot so zaviralci TNF ali tocilizumab), se včasih uporabljajo za hudo in težko zdravljivo bolezen, vendar njihova učinkovitost za AT formalno ni bila raziskana v uradnih študijah.

Dopolnilne terapije, ki se uporabljajo posamezno, vključujejo zdravila, ki širijo krvne žile (vazodilatatorji), zdravila, ki znižujejo krvni tlak, zdravila, ki preprečujejo nastanek krvnih strdkov (aspirin ali antikoagulanti), in lajšala bolečine (nesteroidna protivnetna zdravila - NSAID).

Dodatek D.

... g - zdravilo s seznama vitalnih in esencialnih zdravil za medicinsko uporabo za leto 2016 (Odredba vlade Ruske federacije z dne 26. decembra 2015 N 2724-r)

... VK je zdravilo s seznama zdravil za medicinsko uporabo, vključno z zdravili za medicinsko uporabo, predpisano s sklepom zdravniških komisij zdravstvenih organizacij (Odredba vlade Ruske federacije z dne 26. decembra 2015 N 2724-r)

* - po prejemu soglasja staršev in bolnikov, starejših od 14 let, soglasje lokalnih etičnih in formularnih odborov v specializirani revmatološki bolnišnici na zvezni ravni.

Krvni test gama rt je povečal, kaj to pomeni

Povišani trigliceridi v krvi - kaj to pomeni (povzroča) in kaj ogroža?