Atrioventrikularna blokada - sistematizacija, diagnoza, nujna terapija

Atrioventrikularni blok (AV blok) je manifestacija patologije določene ravni AV prevodnega sistema. Racionalnost terapije in napoved AV bloka sta odvisna od diagnostičnega preverjanja ravni AV prevodnosti (distalne lezije so prognostično manj ugodne).

I stopnja. Upočasnitev impulzne prevodnosti iz preddvorov v prekate: podaljšanje intervala PQ> 200 ms (0,2), kompleks QRS je običajno ozek, razmerje P proti QRS je 1: 1.

II stopnja.

  • Tip Mobitz-1: postopno podaljšanje intervala PQ z naknadno "izgubo" kompleksa QRS (obdobje Samoilov-Wenckebach), kompleksi QRS, razmerje P in QRS> 1.
  • Tip Mobitz-2: "izguba" kompleksa QRS s stabilnim intervalom PQ, pogosteje ozki kompleksi QRS, razmerje P in QRS> 1, morda 2: 1, 3: 1 itd..

Pri AV bloku I stopnje in II stopnje prve vrste nujni ukrepi običajno niso potrebni. Pri AV bloku II stopnje drugega tipa in celotnem AV bloku so potrebni naslednji ukrepi:

  1. odprava in zdravljenje možnih vzrokov (miokardni infarkt (MI), preveliko odmerjanje zdravil, motnje elektrolitov);
  2. intravensko dajanje 0,1% raztopine atropina 1 ml na 10 ml fiziološke raztopine, ki lahko odpravi nepravilnosti AV prevodnosti, ki jih povzroča hipertoničnost vagusnega živca, vendar ne vpliva na prevodnost na ravni sistema His-Purkinje, EKG zabeleži AV blok s širokim kompleksi QRS. Učinek atropina traja približno tri ure;
  3. bolnikom z drugo stopnjo AV bloka druge vrste in popolnim AV blokom na nivoju sistema His-Purkinje ali ki jih spremljajo hemodinamske motnje ali omedlevica kaže začasno endokardno stimulacijo.

III stopnja. Popoln AV blok (atrijski dražljaji se ne nanesejo na prekate), valovi P in QRS so pravilni, opazimo popolno disociacijo atrijske in ventrikularne ekscitacije. Noben val P ni povezan s kompleksom QRS, frekvenca P je večja od frekvence QRS.

AV blok I. stopnje običajno nima kliničnih simptomov. AV blok II in III stopnje ima relativno redko klinične manifestacije. Pri njih je splošna šibkost, težko dihanje, omotičnost in omedlevica..

Možni vzroki blokade AV:

  • povečan ton n. vagus (za te oblike je značilna ugodna prognoza, pogosto asimptomatska, registracija ozkih kompleksov QRS na EKG);
  • primarne bolezni prevodnega sistema;
  • poškodbe miokarda (MI, fibroza, avtoimunsko vnetje, infiltracija, bolezni skladiščenja itd.) s poškodbami sistema His-Purkinje (pogosto širjenje in deformacija kompleksov QRS, slaba prognoza);
  • prirojena blokada;
  • zdravila (kombinacija zdravil, ki zavirajo AV prevodnost, zaviralcev beta, AK, srčnih glikozidov itd.).

Če je na EKG ritem z ozkimi kompleksi QRS, opazimo ozke komplekse QRS v proksimalnih AV blokih z ugodno prognozo.

Odpovedati je treba zdravila, ki poslabšajo AV prevodnost (antiaritmiki, nesteroidna protivnetna zdravila, steroidni hormoni, srčni glikozidi itd.).

Pri blokadah na ravni AV povezave je napoved razmeroma ugodna (ozki kompleksi QRS, pogostnost nadomestnega ritma je več kot 4 na minuto).

Bolj kot je blokada distalna, slabša je prognoza. Vztrajni AV-blok tipa II in popolni distalni AV-blok povečujeta smrtnost in običajno zahtevata implantacijo trajne IVR ne glede na prisotnost ali odsotnost simptomov.

Interval PQ> 0,28 s kaže na AV blok na ravni AV vozlišča, interval PQ 0,12 s je značilen za AV blok na ravni veznega sistema, 0,12 s). Razlogi za razvoj AV bloka tipa II stopnje II - pogosteje kardiosklerotična poškodba, okluzija leve padajoče arterije v akutni fazi miokardnega infarkta.

Popoln AV blok (AV blok III. Stopnje). Popolna odsotnost impulzne prevodnosti od preddvorov do prekatov se to stanje kompenzira z uhajanjem nadomestnih ritmov.

  • Široki kompleksi QRS - znak ritma nadomestitve prekatov.
  • Za AV vozlišče je značilna frekvenca 40-50 impulzov na minuto..

Spodnji MI. Popolni AV blok je običajno prehoden in zahteva reperfuzijsko terapijo (trombolitična terapija, PCI), kar vodi k ponovni vzpostavitvi prevodnosti. Če motnje prevodnosti trajajo več kot sedem dni, je treba razmisliti o vprašanju implantacije trajnega spodbujevalnika.

MI spredaj je neugoden prognostični znak v primeru popolne AV blokade, ki je posledica poškodbe prevodnega sistema. Navedena začasna endokardna stimulacija.

Nujna oskrba

Odprava in zdravljenje možnih vzrokov (MI, preveliko odmerjanje, motnje elektrolitov).

Imenovanje intravensko 0,1-odstotna raztopina atropina 1 ml na 10 ml fiziološke raztopine. Običajno je mogoče odpraviti nepravilnosti AV prevodnosti, ki jih povzroča hipertoničnost vagusnega živca, vendar ne vplivajo na prevodnost na ravni sistema His-Purkinje. Učinek atropina traja približno tri ure.

Bolnikom s Frederickovim sindromom - kombinacijo AV bloka s fibrilacijo - atrijskim flutterjem (blokada na ravni AV križišča z ozkimi ali širokimi kompleksi QRS), ki jih spremljajo hemodinamske motnje ali sinkopa, je prikazana začasna endokardna stimulacija..

Zdravljenje atrioventrikularne blokade

AV blok 1. stopnje, dokler se ne razjasnijo možni vzroki, običajno ne zahteva posebnega zdravljenja; za izključitev AV bloka višjih stopenj in možnih bolezni KVB (revma, miokarditis itd.) Je potrebno dinamično opazovanje s ponavljajočo se registracijo EKG in HM. s funkcionalnim značajem - popravek vegetativnega stanja: antiholinergiki (atropin, platifilin), korinfar (10 mg 3-4 krat na dan), belloid (ena tableta 3-4 krat na dan), teopec (1/4 tablete 2-3 krat na dan dan), izadrin (0,005 - pod jezikom).

AV blok II stopnje tipa Mobitz-1. Opazovanje, ponovna registracija EKG in HM, popravek vegetativnega stanja: atropin, platifilin, klonazepam.

Pri akutnem nastopu AV bloka s kliničnimi manifestacijami in pogosto izgubo kompleksov QRS:

  • 0,5 ml 0,1% raztopine atropin sulfata intravensko počasi; nato 0,5-1,0 mg v intervalih po 3 minute do skupnega odmerka 2 mg (pod nadzorom) ali 0,5-1,0 ml 0,1% raztopine atropin sulfata subkutano 4-6 krat na dan;
  • če je neučinkovit - bodite previdni! - infuzija izoprenalina (Izadrin) s hitrostjo 0,5-5,0 μg / min. pod nadzorom monitorja (ne injicirajte pri akutnem MI!);
  • če je neučinkovit pri akutnem sprednjem MI - začasni spodbujevalnik srca.

AV blok II stopnje tipa Mobitz-2, progresivni AV blok in AV blok III stopnje. V primeru AV blokade s širokimi kompleksi QRS (> 0,12 s) glavnega ali nadomestnega ritma - začasni srčni spodbujevalnik, zdravljenje osnovne bolezni. Učinek je mogoč pri jemanju simpatomimetikov (izadrin), korinfarja, belloida.

Z AV blokom s kliničnimi manifestacijami, vendar z ozkimi kompleksi QRS (3 s, napad Morgagni-Adams-Stokes in (ali) srčni utrip 3 s;

  • AV blok II stopnje tipa Mobitz-2 brez kliničnih manifestacij;
  • AV blok II ali III stopnje, blok z dvema žarkoma, ki se izmenjuje s popolnim AV blokom v kliničnih manifestacijah, ki jih povzroča bradikardija (omotica, angina pektoris ali ACS, progresivna CHF, sistolična hipertenzija);
  • AV blok II ali III stopnje z motnjami ritma, ki zahtevajo imenovanje antiaritmikov, kar je nemogoče, če motnje AV prevodnosti trajajo;
  • AV blok II ali III stopnje s širokimi kompleksi QRS (> 0,12 s);
  • AV blok 1. stopnje s povečanjem intervala PQ (R)> 0,3 s.
  • Kontraindikacije za trajno implantacijo srčnega spodbujevalnika:

    • AV blok I in II stopnje tipa Mobitz-1 brez kliničnih manifestacij;
    • AV blok, ki ga povzroča zdravilo, pri katerem obstaja velika možnost trajne regresije motenj AV prevodnosti.

    Atrioventrikularni blok tretje stopnje (celoten blok)

    Atrioventrikularni blok tretje stopnje (AV), imenovan tudi popolni srčni blok, je motnja srčnega ritma, ki je posledica motnje v srčnem prevodnem sistemu, pri kateri skozi atrioventrikularno vozlišče ni prevodnosti, kar povzroči popolno disociacijo preddvorov in prekatov. Mehanizem izstopa iz prekata se lahko pojavi kjer koli od AV vozlišča do sistema Purkinje.

    Za AV blok tretje stopnje na EKG je značilno:

    • Redni interval P-P
    • Redni interval R-R
    • Pomanjkanje vidne povezave med P-valovi in ​​kompleksi QRS
    • Več P-valov kot kompleksi QRS

    Upoštevajte, da nimajo vsi bolniki z atrioventrikularno disociacijo popolnega srčnega bloka. Na primer, bolniki z ventrikularno tahikardijo imajo AV disociacijo, ne pa tudi popolnega srčnega bloka; v tem primeru je AV disocijacija posledica hitrosti prekata hitrejša od lastne sinusne intenzivnosti. Na elektrokardiografiji (EKG) celoten srčni blok predstavljajo kompleksi QRS, izvedeni v lastnem merilu in popolnoma neodvisno od P-valov.

    Elektrokardiogram bolnika s popolnim srčnim blokom

    AV blok se pojavi zaradi različnih patoloških stanj, ki povzročajo infiltracijo, fibrozo ali izgubo komunikacije v delih zdravega prevodnega sistema. Lahko je prirojena ali pridobljena.

    Začetna diagnoza bolnikov s popolno srčno blokado je prepoznavanje simptomov, ocena vitalnih znakov in iskanje dokazov o ogroženi periferni perfuziji. Zlasti bodo rezultati fiziološkega pregleda bolnikov z AV blokom tretje stopnje pomembni pri bradikardiji, ki je lahko huda..

    Zdravljenje bloka tretje stopnje temelji na ravni bloka. Prvo in včasih najpomembnejše zdravljenje srčnega bloka je odprava morebitnih oteževalnih ali razdražljivih zdravil. Zdravljenje popolnega srčnega bloka je omejeno na bolnike z motnjami prevodnosti atrioventrikularnih vozlov.

    Prizadevanja za začetno zdravljenje se morajo osredotočiti na oceno potrebe po začasni stimulaciji in začetku stimulacije. Večina bolnikov z neodzivno blokado bo potrebovala trajni spodbujevalnik ali vsadljivi kardioverter-defibrilator.

    Patofiziologija

    V srcu se začne inicializacija običajnega impulza v sinusnem vozlu. Nato vzbujevalni val potuje skozi atrij. V tem času je val P. prikazan na elektrokardiografskih (EKG) zapisih. Po intraatrijski prevodnosti v območje spodnjega interatrijskega septuma ta valovna fronta doseže vhod v atrioventrikularno vozlišče. Nato AV vozlišče vodi impulz do Hisovega snopa. Njegov snop je razdeljen na desno in levo nogo, ki ta impulz porazdelijo v prekate.

    Med prehodom impulza skozi atrije, AV vozlišče in sistem His-Purkinje opazimo PR segment. Srčni blok se pojavi, kadar pride do upočasnitve ali popolne blokade te prevodnosti. Tradicionalno atrioventrikularni blok razvrščamo v blok prve, druge in tretje stopnje..

    AV blok prve stopnje

    Atrioventrikularni blok prve stopnje je motnja, pri kateri obstaja razmerje 1: 1 med P-valovi in ​​kompleksi QRS, vendar je interval PR daljši od 200 ms. Tako predstavlja zamudo ali upočasnitev prevodnosti. V nekaterih primerih je AV blok prve stopnje lahko povezan z drugimi prevodnimi motnjami, vključno z interventrikularnim blokom in fascialnim blokom (bifakularni ali trifaskularni blok).

    AV blok druge stopnje

    AV blok druge stopnje se diagnosticira, ko je na EKG več P-valov kot QRS kompleksov, vendar povezava med P-valovi in ​​kompleksi QRS še vedno obstaja. Z drugimi besedami, vseh P-valov ne spremljajo kompleksi QRS (dirigirani). Tradicionalno je ta vrsta srčnega bloka razdeljena na dve glavni podkategoriji: Mobitz tip I (Wenckebach) in Mobitz tip II.

    Z AV blokado drugega tipa Mobitz I se interval PR podaljša, dokler P-valu ne sledi kompleks QRS. V tipičnem primeru Mobitzove blokade tipa I je trajanje intervala PR v prvem intervalu največje in se z naslednjimi intervali postopoma zmanjšuje. To se kaže v krajšem intervalu R-R in povečanju celotnega intervala PR. Poleg tega je interval R-R, ki zajema premor, manjši od dvakratne dolžine prvega intervala R-R po premoru..

    Na EKG atrioventrikularni blok druge stopnje tipa Mobitz I vodi do značilnega videza združevanja bitov; nasprotno pa naj bi prisotnost združenih bitov spodbudila natančno oceno Wenckebachove prevodnosti (čeprav je treba opozoriti, da niso vse takšne prevodnosti patološke).

    Pri AV bloku druge vrste, Mobitz II, je interval PR konstanten, vendar naključnih P-valov ne spremljajo kompleksi QRS (neprevodni). Včasih je lahko prvi PR interval po neprevodnih P-valovih tudi do 20 ms krajši.

    Za razlikovanje med blokom Mobitz I in blokom Mobitz II morajo biti na elektrokardiogramu prisotni vsaj trije zaporedni valovi P. Če dobimo le kateri koli drug P-val (2: 1), blokade druge stopnje ni mogoče razvrstiti v nobeno od teh kategorij..

    Poročali so tudi o atrioventrikularnem bloku, ki spominja na AV blok druge stopnje, pri nenadnih sunkih tonusa vagalnega živca, ki so jih povzročili kašelj, kolcanje, požiranje, soda, bolečina, uriniranje ali manipulacija dihalnih poti pri zdravih posameznikih. Posebnost je sočasno upočasnitev sinusne hitrosti. To stanje je paroksizmalno in benigno, vendar ga je treba skrbno ločiti od pravega AV bloka druge stopnje, ker je napoved zelo različna..

    AV blok tretje stopnje

    Atrioventrikularni blok tretje stopnje (popolni srčni blok) se diagnosticira, ko je več valov P kot kompleksov QRS in med njimi ni povezave (tj. Ni prevodnosti). Prevodni blok je lahko na ravni AV vozlišča, Hisovega snopa ali sistema Purkinjejevih vlaken. V večini primerov (približno 61%) se blok pojavi pod snopom His. Blokada AV vozlišča predstavlja približno petino vseh primerov, blok vej v svežnju pa slabo petino vseh primerov.

    Trajanje kompleksa QRS je odvisno od lokacije blokade in lokacije kršitve ritmske stimulacije.

    Ko je blok na ravni AV vozlišča, ritem običajno izvira iz srčnega spodbujevalnika s hitrostjo 45-60 utripov na minuto. Bolniki z ektopičnim srčnim spodbujevalnikom so pogosto hemodinamsko stabilni in njihov srčni utrip se poveča kot odziv na vadbo in atropin. Ko je blok pod AV vozliščem, ritem nastane iz sistema His snopa ali Purkinjejevih vlaken s hitrostjo, manjšo od 45 utripov / min. Ti bolniki so običajno hemodinamsko nestabilni, njihov srčni utrip pa se ne odziva na vadbo in atropin..

    Atrioventrikularna disocijacija

    AV disocijacija se pojavi, kadar je aktivacija preddvorov in prekatov neodvisna drug od drugega. To je lahko posledica popolnega srčnega bloka ali fiziološke refrakternosti prevodnega tkiva. Disociacija se lahko pojavi tudi, kadar je atrijska / sinusna hitrost počasnejša od prekatne hitrosti (npr. Pri ventrikularni tahikardiji).

    V nekaterih primerih so frekvence preddvorov in prekatov tako blizu, da kardiogram kaže na normalno AV prevodnost; samo natančen pregled dolgega ritmičnega traku lahko razkrije spremembo intervala PR. Ta oblika AV disociacije se imenuje izoritmična atrioventrikularna disocijacija. Jemanje zdravil, ki pospešujejo atrijsko / sinusno hitrost, bo obnovilo normalno prevodnost.

    Vzroki

    Atrioventrikularni blok povzročajo različna patološka stanja, ki povzročajo infiltracijo, fibrozo ali izgubo komunikacije na področjih normalnega prevodnega sistema. AV blok tretje stopnje (popolni srčni blok) je lahko prirojen ali pridobljen.

    Prirojena oblika popolnega srčnega bloka se običajno pojavi na ravni AV vozla. Bolniki so razmeroma asimptomatski v mirovanju, kasneje pa razvijejo simptome, ker se fiksni srčni utrip ne more prilagoditi fizičnemu stresu.

    Pogosti vzroki pridobljenega AV bloka so naslednji:

    • Zdravila;
    • Degenerativne bolezni: Lengerjeva bolezen (sklerogeni proces, ki vključuje samo prevodni sistem) in Leoova bolezen (kalcifikacija prevodnega sistema in ventilov), kardiomiopatija brez kompromisov, sindrom nohtne pogačice, mitohondrijska miopatija
    • Nalezljivi vzroki: lymska borelioza (zlasti na endemičnih območjih), okužba s tripanosomom, revmatična vročica, miokarditis, Chagasova bolezen, miokarditis Aspergillus, virusna okužba z noricami, absces ventila
    • Revmatske bolezni: ankilozirajoči spondilitis, Reiterjev sindrom, ponavljajoči se polihondritis, revmatoidni artritis, skleroderma
    • Infiltrativni procesi: amiloidoza, sarkoidoza, tumorji, Hodgkinova bolezen, multipli mielom
    • Nevromuskularne motnje: Beckerjeva mišična distrofija, miotonična mišična distrofija
    • Vzroki ishemike ali infarkta: blokada AV vozla (AVN), povezana z miokardnim infarktom spodnje stene, blokada His-Purkinjeja, povezana s sprednjo miokardno steno (glejte spodaj)
    • Vzroki za presnovo: hipoksija, hiperkalemija, hipotiroidizem
    • Toksini: "nori" med (graanotoksin), srčni glikozidi (na primer oleandrin) in drugi
    • Blokada IV. Faze (blokada, povezana z bradikardijo)
    • Iatrogeni vzroki

    Miokardni infarkt

    Sprednja miokardna stena lahko povzroči popoln srčni blok; to je resno stanje. Popoln srčni blok se razvije v slabih 10% akutnih slabših miokardnih infarktov in je veliko manj resen, pogosto se razreši v nekaj urah do dneh.

    Raziskave kažejo, da AV blok redko zaplete MI. S strategijo zgodnje revaskularizacije se je pogostost AV bloka zmanjšala s 5,3% na 3,7%. Zapora vsake od koronarnih arterij lahko vodi do razvoja prevodne bolezni, kljub prekomerni oskrbi krvnih žil z AV vozlišča.

    V primerjavi z bolniki z akutnim koronarnim sindromom brez atrioventrikularnega bloka so bolnikom s popolnim srčnim blokom najpogosteje predpisali ventrikularni miokardni infarkt, pa tudi slabše rezultate med hospitalizacijo (večja incidenca kardiogenega šoka, ventrikularne aritmije, potreba po invazivnem mehanskem prezračevanju, smrt).

    Najpogosteje okluzijo desne koronarne arterije spremlja AV blok. Zlasti proksimalna okluzija ima visoko stopnjo AV bloka (24%), ker ni vključena samo AV spojna arterija, temveč tudi desna zgornja padajoča arterija, ki izvira iz najbolj proksimalnega dela desne koronarne arterije.

    V večini primerov AV blok po revaskularizaciji hitro nadziramo, včasih pa tečaj traja. Na splošno je napoved ugodna. Vendar ima atrioventrikularni blok z okluzijo leve sprednje padajoče arterije (zlasti proksimalno od perfokalnega luknjača) slabšo prognozo in običajno zahteva implantacijo srčnega spodbujevalnika. AV blok druge stopnje zaradi interventrikularne tahikardije kaže na neprekinjeno stimulacijo.

    AV blok (atrioventrikularni blok) - simptomi in zdravljenje

    Kaj je AV blok (atrioventrikularni blok)? Vzroke za pojav, diagnozo in metode zdravljenja bomo analizirali v članku dr. Kolesnichenko Irine Vyacheslavovne, kardiologa z 23-letnimi izkušnjami.

    Opredelitev bolezni. Vzroki bolezni

    Atrioventrikularni (AV) blok je kršitev srčnega prevodnega sistema, pri katerem se prevajanje električnih impulzov, ki spodbujajo srčno mišico, upočasni ali popolnoma ustavi. Privede do nepravilnega srčnega ritma.

    Ta vrsta blokade je lahko asimptomatska ali pa jo spremlja bradikardija (srčni utrip pade na 60-krat na minuto ali manj), šibkost in omotica. V 17% primerov vodi do nenadne srčne smrti..

    AV blok se lahko pojavi ne samo pri starejših, temveč tudi pri mladih, razširjenost te patologije pa se s starostjo povečuje. Lahko je prirojena ali pridobljena.

    Vzroki za prirojeni AV blok so lahko prisotnost avtoprotiteles pri materi s sistemskimi boleznimi - sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis itd. Ta avtoprotitelesa lahko prodrejo skozi placentno pregrado in poškodujejo fetalni prevodni sistem, ki je odgovoren za stimulacijo srca.

    Kadar se AV blok kombinira s prirojenimi srčnimi napakami (na primer okvarami ventilov), imajo vnetne spremembe v srčni mišici pomembno vlogo pri njenem nastanku med intrauterinimi okužbami ploda, ki jih povzročajo rdečke, Coxsackie ali citomegalovirus.

    Razloge za pridobljeni AV blok lahko razdelimo v dve skupini:

    1. Vzroki za zunaj srca, tj. Niso povezani s srčnimi boleznimi:

    • motnje v delovanju avtonomnega živčnega sistema, na primer vagotonija - povečan tonus parasimpatičnega živčnega sistema;
    • endokrine bolezni, predvsem bolezni ščitnice - hipotiroidizem;
    • elektrolitsko neravnovesje - hiperkalemija;
    • mehanske ali električne poškodbe - prodorne in strelne rane, podplutbe ali stiskanje prsnega koša, padci z višine, izpostavljenost zračnemu udarnemu valu, poškodbe zaradi električnega toka in ionizirajočega sevanja;
    • pretirana telesna aktivnost;
    • zastrupitev z alkoholom, nikotinom, kavo;
    • delovanje in preveliko odmerjanje zdravil - zaviralci beta, antiaritmiki (kinidin, prokainamid, ajmalin), srčni glikozidi [11].

    2. Vzroki za srce:

    • srčna ishemija;
    • miokardni infarkt, zlasti z njegovo spodnjo-spodnjo lokalizacijo in motenim pretokom krvi v desni koronarni arteriji;
    • revmatična bolezen srca - poškodba srca kot posledica sistemskega revmatičnega vnetja, ki se pojavi kot zaplet kroničnega tonzilitisa ali tonzilitisa;
    • miokarditis in miokardiopatije, ki jih povzroča virusna okužba, tonzilitis, sifilis, kolagenoza, revmatoidni artritis itd.;
    • postinfarkt in postmiokarditis kardioskleroza;
    • tumorji srca;
    • diagnostične manipulacije in operacije na srcu in koronarnih žilah;
    • nekatere prirojene bolezni kardiovaskularnega sistema itd..

    Včasih se AV blok pojavi iz neznanega razloga. V takih primerih se imenuje idiopatski. Popolno prenehanje impulzov iz preddvorov v prekate z nejasno etiologijo zdravniki imenujejo drugače: primarni srčni blok, idiopatski kronični AV blok, Lenegrova bolezen in Levova bolezen. Nekateri avtorji menijo, da je ta vrsta AV bloka posledica poškodb majhnih žil srca in motene mikrocirkulacije. Po mnenju drugih avtorjev se večina primerov primarne idiopatske blokade pojavi kot posledica skleroze vlaknastega okvirja v levem srcu [11].

    Simptomi AV bloka

    Simptomi AV bloka so odvisni od hitrosti krčenja prekatov srca in stopnje poškodbe srčne mišice.

    AV blok z zapoznelim prenosom impulzov je asimptomatski in ga pogosto zaznamo med elektrokardiogramom. Pojavljane pritožbe so povezane z osnovno boleznijo, v ozadju katere se je razvila blokada: vegetativno-vaskularna distonija, čir na želodcu, zvišan intrakranialni tlak, hipertenzija, koronarna srčna bolezen.

    Pri delni blokadi impulzov so pritožbe bolnikov odvisne od pogostosti krčenja prekatov. V primeru velikih premorov, ki se pojavijo med prolapsom vsakega drugega ali tretjega krčenja prekata, zlasti pri aterosklerozi, se lahko pojavijo znaki nezadostne oskrbe možganov s krvjo: omotica, šibkost, krogi pred očmi, nenadna epizodna omedlevica. Bolnik je ponavadi 1-2 minuti nezavesten, pred tem koža pobledi in nato pordeči. Lahko se pojavijo tudi simptomi kongestivnega srčnega popuščanja: težko dihanje, otekanje nog, močno zmanjšanje tolerance za vadbo.

    Ob popolni blokadi impulzov so pritožbe pacientov najbolj izrazite. V primeru prirojenega AV bloka z ritmom iz AV vozla lahko bolnik doživi srčni zastoj, šibkost, utrujenost, zlasti po fizičnem naporu, glavobole, omotico, podočnjake pred očmi, omedlevico. Značilna je tudi povečana pulzacija v predelu glave in vratu. Moteč je občutek teže in bolečine v predelu srca, težko dihanje in druge manifestacije srčnega popuščanja [11].

    Napadi izgube zavesti se pojavijo pri 25-60% bolnikov. Pogosto so opažene bolečine v predelu srca, ki pa so blage, pogosteje boleče, lahko ožanje. Pri nekaterih bolnikih z angino pektoris po nastopu popolnega AV bloka napadi bolečine postanejo bolj redki zaradi omejene telesne aktivnosti in nezmožnosti pospeševanja ritma.

    Patogeneza AV bloka

    Srčna mišica je sestavljena iz dveh vrst mišičnega tkiva. Eden izmed njih je delujoči miokard, ki se skrči in opravlja funkcijo "črpalke". Druga vrsta je specializiran miokard, ki ga sestavljajo prevodne celice, ki tvorijo centre, v katerih se samodejno pojavljajo električni impulzi. Ti impulzi se širijo skozi prevodni sistem - koordinator dela srčnih oddelkov.

    Prvi impulz samodejno generira sinusno vozlišče, ki se nahaja v desnem atriju. Imenuje se središče avtomatizma prvega reda. Deluje avtonomno in ustvarja vzbujevalni impulz s frekvenco približno 60-80 utripov na minuto. Nadalje prevodni sistem prenese nastali impulz na AV vozlišče - središče avtomatizma drugega reda. V njem se impulz upočasni in preide naprej po prevodnem sistemu - Hisov snop in Purkinjeova vlakna (središča avtomatizma tretjega reda).

    Ves ta postopek prenosa impulza iz sinusnega vozla skozi prevodni sistem srca povzroči njegovo krčenje. Če se avtomatizem sinusnega vozla iz nekega razloga izgubi, potem AV vozlišče prevzame vlogo generatorja impulzov. Frekvenca impulzov, ki jih ustvarja, doseže 40-60 utripov na minuto. Če je delo sinusnega in AV vozla moteno, se bo srce krčilo zaradi impulzov, ki izhajajo iz snopa His in Purkinjejevih vlaken. V tem primeru se bo srčni utrip zmanjšal na 20-40 utripov na minuto [6].

    AV blokada se pojavi kot posledica obdobij neobčutljivosti AV vozla in Hisovega snopa na impulze. Dlje ko so ta obdobja, hujše so manifestacije AV bloka [8]. Ker pogostost krčenja prekatov vpliva na krvni obtok, lahko bolnik zaradi zmanjšanja srčnega utripa z AV blokom doživi šibkost in omotico..

    AV blok z zapoznelim prenosom impulza je pogosteje funkcionalen, to je odvisno od avtonomnega živčnega sistema. Delna ali popolna izguba impulzov je praviloma posledica hude bolezni miokarda in jo spremljajo pomembne motnje v oskrbi s krvjo. Dedni AV bloki so posledica difuzne infiltracije miokardnih celic in srčnega prevodnega sistema z lipidnimi, beljakovinskimi ali polisaharidnimi kompleksi.

    Klasifikacija in stopnje razvoja AV bloka

    Zaradi AV so blokade razdeljene v dve skupini:

    • funkcionalni - zaradi intenzivnih športnih aktivnosti, jemanja nekaterih zdravil, so pogostejši pri mladih bolnikih;
    • organske - razvijejo se v ozadju različnih bolezni, pogosteje se pojavljajo pri starejših bolnikih.

    Glede na lokacijo motnje prevodnega impulza obstajajo tri oblike AV blokade:

    • proksimalno - nahaja se bližje sinusnemu vozlišču, na območju AV vozla in trupa Hisovega snopa;
    • distalno - nahaja se dlje od sinusnega vozla, na območju veje snopa;
    • motnje kombinirane prevodnosti se nahajajo na različnih ravneh.

    V nadaljevanju AV blokade so:

    • akutni - pojavijo se med miokardnim infarktom, ko je presežen odmerek zdravil itd.;
    • kronični prehodni (začasni) - pogosto se razvijejo v ozadju koronarne srčne bolezni;
    • kronična trajna - običajno jo najdemo z organskimi poškodbami srca;
    • intermitentno (intermitentno, intermitentno) - sprememba popolne blokade v delno ali njihov prehod v sinusni ritem brez blokade [3].

    AV bloke delimo na popolne, ko noben impulz iz preddvorov ne preide v prekate, in nepopolne. V tem primeru obstajajo tri stopnje nepopolnih AV blokad:

    1. Prva stopnja - popolnoma vsi impulzi dosežejo prekate, vendar je hitrost širjenja impulzov zmanjšana. Značilnih kliničnih simptomov ni, na EKG se interval PQ podaljša na 0,21-0,35 sekunde.

    2. Druga stopnja - en impulz iz preddvorov je blokiran in ne doseže prekatov. Na EKG je pavza, enaka dvema intervaloma RR, število atrijskih kompleksov P je večje od števila ventrikularnih QRS. Blokade druge stopnje so dve vrsti:

    • Tip I - interval PQ se postopoma podaljšuje z izgubo kompleksa QRS (pogosto).
    • Tip II - Izguba kompleksov QRS se pojavi z enako normalnimi ali podaljšanimi intervali PQ (redko).

    3. Tretja stopnja - izpade vsak drugi ali tretji prekatni kompleks (blokada 2: 1 ali 3: 1), včasih izpade tudi več QRS kompleksov zapored. EKG beleži pogoste premore z atrijskimi valovi P..

    S popolnim AV blokom niti en impulz ne preide v prekate, zato srce bije le 20-45 krat na minuto. Na EKG je ritem prekatov veliko manj pogost kot atrijska hitrost, kar pa ni dovolj za zagotovitev normalnega krvnega obtoka.

    Zapleti AV bloka

    Popoln AV blok lahko povzroči naslednje zaplete:

    • Močno zmanjšanje ventrikularnih kontrakcij (oligosistola) ali njihova odsotnost (asistolija) z napadi izgube zavesti. Razvit kot rezultat gibanja impulznega žarišča.
    • Ponavljajoči se napadi ventrikularne tahikardije ali ventrikularne fibrilacije. Običajno se pojavijo zaradi hude srčne ishemije, torej nezadostne oskrbe srčne mišice s krvjo. Zaradi fibrilacije se lahko krvni obtok ustavi in ​​oseba izgubi zavest, utrip ne bo čutiti in lahko pride do krčev. V tem primeru je potrebna nujna zdravniška pomoč..
    • Odpoved srca. Razvija se zaradi zmanjšanja minutnega volumna krvi.
    • Morgagni - Adams - Stokesovi napadi. So skupek simptomov, ki se pojavijo v povezavi z izrazitim zmanjšanjem srčnega utripa, ko srce zaradi redkih kontrakcij ne more več možganom zagotoviti zadostne količine krvi. Kaže se v obliki omedlevice in napadov, ki jih spremljajo spremembe na EKG (premor). V trenutku izgube zavesti se izvaja oživljanje.

    Vsi ti zapleti lahko v 50% primerov privedejo do smrti. So glavni pokazatelji za namestitev srčnega spodbujevalnika, ki je potreben za obnovitev normalnega delovanja srca [11].

    Diagnoza AV bloka

    Če želite postaviti diagnozo "AV blok", morate:

    • oceni pacientove zdravstvene težave;
    • opraviti objektivni pregled, tj. podroben pregled;
    • opraviti elektrokardiografski pregled (EKG), funkcionalne teste, spremljanje EKG in elektrofiziološki pregled srca (EPI).

    Pacientove pritožbe so odvisne od stopnje AV bloka in prisotnosti sočasne bolezni. Pri I stopnji kršitve so simptomi lahko odsotni, v primeru III stopnje ali s popolno blokado pa bodo znaki patologije najbolj presenetljivi.

    Med objektivnim pregledom zdravnik posluša utrip na arterijah zapestja in vratnih ven: določa srčni ritem, srčni utrip. Puls je običajno počasen, dobro napolnjen, obstaja pa razlika v hitrosti pulza vratnih ven in pulzu na zapestju. Prvi ton se včasih okrepi. Z AV blokado 1. stopnje lahko prvi ton oslabimo, tišje. Srčni ritem je moten, zelo pogosto opazimo bradikardijo - redek ritem.

    Pomembni znaki AV bloka so šibke pulzacije vratnih ven med sproščanjem prekatov, pa tudi posamezne močne pulzacije žil na vratu, ki sovpadajo s povečanim prvim srčnim zvokom. Te spremembe se pojavijo, kadar atriji in prekati delujejo neodvisno drug od drugega. Za AV blok je značilno tudi hkratno zvišanje sistoličnega (zgornjega) in znižanje diastoličnega (spodnjega) krvnega tlaka.

    Krvni obtok v prirojenih in pridobljenih popolnih AV blokih je zelo različen. V primeru prirojenega popolnega AV-bloka ostane minutni volumen normalen tako v mirovanju kot med fizičnim naporom. To je posledica odsotnosti organskih poškodb srca. S patološkimi spremembami v miokardu popoln AV blok povzroči razvoj ali napredovanje obstoječega srčnega popuščanja.

    EKG omogoča določitev stopnje AV blokade. Zdravnikova pozornost med ocenjevanjem kardiograma je usmerjena na valove P, intervale PQ in komplekse QRS. Spremembe lokacije P, dolžine PQ in prolapsa ventrikularnega kompleksa (QRS) bodo pokazale AV blok..

    Funkcionalni testi pomagajo videti in analizirati odziv bolnikovega telesa na določene obremenitve. Obstaja več možnosti za takšne teste. Najpogosteje se ob sumu na AV blok uporablja test z atropinom, ki ga dajemo skozi veno v odmerku 0,04 mg / kg. Zdravilo vam omogoča, da zmanjšate tonus vagusnega živca in izboljšate delovanje simpatičnega živčnega sistema. Posledično se poveča srčni utrip, poveča se prevodnost Hisovega snopa in podaljšani interval PQ postane krajši..

    Izvajajo se tudi funkcionalni testi, usmerjeni na tonus parasimpatičnega živčnega sistema, ki povzročajo nasprotni učinek. Ti vzorci vključujejo:

    • Valsalva test - močno nategovanje po globokem vdihu;
    • masaža karotidnega sinusa - pritisk na karotidno arterijo v območju njene razvejanosti (bolnik leži na hrbtu).

    Običajno po funkcionalnih testih prekat ostane skoraj nespremenjen. V prisotnosti AV bloka se interval PQ med in / ali po vzorcih podaljša [7].

    24-urno Holterjevo spremljanje je zelo pomembno pri potrditvi diagnoze AV bloka. Obvezna je za vse bolnike. Spremljanje EKG omogoča:

    • povezati pacientove pritožbe s spremembami EKG (na primer izguba zavesti z močnim zmanjšanjem ritma);
    • oceniti stopnjo upočasnitve ritma in blokade prevajanja impulzov, povezave kršitev z bolnikovo aktivnostjo in jemanjem zdravil
    • določite vrsto AV bloka (trajnega ali prehodnega), kadar se pojavi (podnevi ali ponoči), ali je AV blok kombiniran z drugimi motnjami srčnega ritma;
    • sklepati o potrebi po nastavitvi srčnega spodbujevalnika itd. [9].

    EFI vam omogoča, da razjasnite lokalizacijo AV bloka in ocenite potrebo po operaciji. Poleg tega lahko zdravnik predpiše ehokardiografijo, MSCT ali MRI srca. Odkriti morajo sočasno kardiopatologijo. V prisotnosti drugih stanj ali bolezni so prikazani dodatni laboratorijski testi: v krvi se preveri prisotnost antiaritmikov v primeru prevelikega odmerjanja, nivo elektrolitov (na primer povečanje kalija), aktivnost encimov v primeru miokardnega infarkta.

    Zdravljenje AV bloka

    Zdravljenje AV bloka je odvisno od njegove stopnje in prisotnosti sočasnih bolezni.

    V primeru AV bloka 1. stopnje je indicirano zdravljenje osnovne patologije, ki je povzročila razvoj blokade. Vse bolnike s to stopnjo motnje prevodnosti je treba nadzorovati, da ne bi zamudili napredovanja. Če zaznamo zastrupitev z zdravili digitalis (digoksin, strofantin, korglikon), jih je treba odpovedati. S povečanim tonom parasimpatičnega živčnega sistema je treba predpisati atropin. Zaradi jemanja ajmalina je treba opustiti kinidin, prokainamid, zaviralce adrenergičnih receptorjev beta in kalij zaradi nevarnosti povečanja stopnje AV blokade [2]..

    AV blok II stopnje (predvsem tip I) v odsotnosti simptomov in znakov akutne srčne patologije običajno ne zahteva aktivnega zdravljenja, ker ni objektivnih znakov motenj krvnega obtoka.

    Za AV blok druge stopnje s počasno srčno funkcijo, ki povzroča motnje krvnega obtoka in različne simptome, je potrebno posebno zdravljenje z zdravili. Farmakoterapija je indicirana tudi v vseh primerih z akutnim miokardnim infarktom. Zdravljenje se začne z imenovanjem atropina in izoprenalina, ki povečata prevodnost impulzov v Hisovem snopu. Izjema so primeri, ko je zaradi zelo redkega ritma in motene oskrbe s krvjo nujna nastavitev umetnega srčnega spodbujevalnika. Zdravljenje s temi sredstvi izvaja le zdravnik.

    Za določitev taktike zdravljenja lahko celoten AV blok razdelimo v tri skupine:

    1. Popoln AV blok brez simptomov. Zdravljenje ni potrebno. Ta oblika se pojavi pri majhni skupini ljudi s prirojenimi ali pridobljenimi v mladosti AV blokom s srčnim utripom 50-60 utripov na minuto. Te bolnike je treba nadzorovati, obiskati kardiologa in opraviti EKG vsakih 6 mesecev. Če se stanje poslabša in se pojavijo pritožbe, se obvezno posvetujte z zdravnikom. Če se prekati skrčijo manj kot 40-krat na minuto in kompleksi QRS postanejo širši, je treba vstaviti trajni spodbujevalnik, tudi če simptomi niso prisotni. To bo preprečilo nastanek nenadne srčne smrti..

    2. Popoln AV blok z okvarjenim krvnim obtokom v možganih ali srcu. V nasprotju s cerebralno cirkulacijo opazimo omedlevico. Glavna metoda zdravljenja je nastavitev srčnega spodbujevalnika. Večina zdravnikov meni, da je celo posamezna omedlevica indikacija za njegovo namestitev, saj je vsak napad lahko zadnji in povzroči smrt pacienta. Terapija z zdravili se izvaja, kadar srčni spodbujevalnik ni učinkovit ali med pripravo na uporabo. Najprimernejša zdravila so simpatikomimetiki - orciprenalin (alupent), izoprenalin (izoproterenol, proternol, saventrin). Ne morejo odpraviti celotnega AV bloka, lahko pa povečajo avtomatizem centra za nadomestitev prekatov in vzdržujejo prekat med 50 in 60 utripi na minuto. Odmerjanje zdravila se izbere individualno v različnih obdobjih zdravljenja.

    Kršitev srčnega obtoka je povezana s srčnim popuščanjem. Če omedlevice ne opazimo, zdravljenje popolne AV blokade opravimo z zdravili digitalis in saluretiki. Dolgotrajno zdravljenje z izoprenalinom, orciprenalinom ali efedrinom je indicirano za povečanje pogostosti ventrikularnih kontrakcij in minutnega volumna. Če zdravila ne olajšajo srčnega popuščanja, je potreben srčni spodbujevalnik.

    3. Popolna AV blokada akutne prehodne oblike v primeru svežega miokardnega infarkta, zastrupitve s srčnimi glikozidi, miokarditisa po operaciji srca. Kortikosteroidi so učinkovito zdravljenje te blokade. Pospešijo resorpcijo edema in ustavijo proces vnetja na območju AV sistema. Hidrokortizon se daje intravensko ali prednizon v obliki tablet.

    Vloga saluretikov pri zdravljenju celotnega AV bloka je še vedno pojasnjena. Z vplivanjem na izločanje soli iz telesa zmanjšajo koncentracijo kalija v serumu za 1 meq / l. To lahko izboljša AV prevodnost, poveča število ventrikularnih kontrakcij in ustavi ali zmanjša pogostnost sinkope. Dolgo časa jemati saluretike, ne pozabite nadzorovati ravni kalija v krvi.

    Napoved. Preprečevanje

    Življenjska in delovna sposobnost bolnika je odvisna od stopnje in stopnje blokade. Najtežja napoved je možna pri AV bloku III stopnje: bolniki s to diagnozo so onemogočeni in razvijejo srčno popuščanje. Najugodnejša prognoza pridobljene AV blokade je popolna prirojena oblika bolezni [5].

    Prej ko bo srčni spodbujevalnik nameščen, daljša in boljša bo pričakovana življenjska doba in kakovost življenja bolnikov. Indikacije za namestitev stalnega srčnega spodbujevalnika so:

    • AV blok III stopnje s številom ventrikularnih kontrakcij manj kot 40 utripov na minuto ali pavz več kot 3 sekunde;
    • eno ali več omedlevic;
    • AV blok II ali III stopnje s kliničnimi manifestacijami, ki jih povzroča redek ritem: omotica, bolečine v srcu, akutni koronarni sindrom, progresivno srčno popuščanje;
    • AV blok II stopnje II tipa z asimptomatskim potekom;
    • AV blok II ali III stopnje z motnjami ritma, ki zahteva uporabo antiaritmikov, kontraindiciranih pri tej bolezni;
    • AV blok II ali III stopnje s širokimi kompleksi QRS - več kot 0,12 sekunde;
    • AV-blok 1. stopnje z intervali PQ več kot 0,3 sekunde [10].

    Preprečevanje AV blokade je namenjeno odpravi vzročnih dejavnikov: zdravljenje srčne patologije, izključitev nenadzorovanega vnosa zdravil, ki lahko vodijo v razvoj AV bloka itd..

    Priporočila za prehrano. Za izboljšanje prevodnosti v AV vozlišču mora prehrana vsebovati hrano z zadostno vsebnostjo kalija, magnezija in kalcija: semena, med, suho sadje, banane, krompir, pečen v lupini, mlečni izdelki (skuta, kisla smetana, sir), morski sadeži, sveži sadje in zelenjava, morske ribe. Pomembno je omejiti ali popolnoma izključiti iz prehrane zaseko, meso z maščobo, konzervirano hrano in marinade, začimbe in omake z vročo papriko, zelo slano hrano, čokolado, kavo, kakav, črni čaj, alkoholne pijače.

    Psihične vaje. Ljudem z AV blokado ni priporočljivo, da se ukvarjajo s težkimi močnimi športi: dvigovanjem uteži, rokoborbo, bodybuildingom itd. Koristne dejavnosti, kot so plavanje, hoja, smučanje, drsanje, kolesarjenje itd. Potrebna je zmerna, dobro prenašana telesna aktivnost za krepitev srčne mišice in zmanjšanje telesne teže.

    Atrioventrikularni blok

    Atrioventrikularni (atrioventrikularni) blok (AV blok) je kršitev prevodne funkcije, ki se izraža v upočasnitvi ali zaustavitvi prehoda električnega impulza med preddverji in prekati ter vodi do motenj srčnega ritma in hemodinamike. AV blok je lahko asimptomatski ali pa ga spremljajo bradikardija, šibkost, omotica, napadi angine in izguba zavesti. Atrioventrikularni blok potrjujejo elektrokardiografija, Holterjevo spremljanje EKG in EFI. Zdravljenje atrioventrikularne blokade je lahko zdravilo ali kardiokirurgija (implantacija srčnega spodbujevalnika).

    • Klasifikacija AV blokov
    • Razlogi za razvoj AV blokov
    • Simptomi AV bloka
    • Zapleti AV bloka
    • Diagnostika AV blokade
    • Zdravljenje AV bloka
    • Napovedovanje in preprečevanje AV blokade
    • Cene zdravljenja

    Splošne informacije

    Atrioventrikularna blokada temelji na upočasnitvi ali popolnem prenehanju prehajanja impulza iz preddvorov v prekate zaradi poškodbe samega AV vozla, snopa njegovega ali nog snopa His. Poleg tega nižja je raven škode, hujše so manifestacije blokade in bolj nezadovoljiva je napoved. Prevalenca atrioventrikularnega bloka je večja pri bolnikih s sočasno kardiopatologijo. Med ljudmi s srčnimi boleznimi se AV blok I. stopnje pojavi v 5% primerov, II. Stopnja - v 2% primerov se AV blok III. Stopnje običajno razvije pri bolnikih, starejših od 70 let. Nenadna srčna smrt se po statističnih podatkih pojavi pri 17% bolnikov s popolnim AV blokom.

    Atrioventrikularno vozlišče (AV vozlišče) je del srčnega prevodnega sistema, ki zagotavlja dosledno krčenje preddvorov in prekatov. Gibanje električnih impulzov, ki prihajajo iz sinusnega vozla, se upočasni v AV vozlišču, kar omogoča, da se atriji krčijo in črpajo kri v komore. Po kratkem zamiku se impulzi razširijo vzdolž snopa His in njegovih nog v desni in levi prekat, kar prispeva k njihovemu vzbujanju in krčenju. Ta mehanizem zagotavlja izmenično krčenje miokarda atrija in prekatov ter ohranja stabilno hemodinamiko.

    Klasifikacija AV blokov

    Glede na stopnjo, na kateri se razvije kršitev prevodnosti električnega impulza, ločimo proksimalni, distalni in kombinirani atrioventrikularni blok. Pri proksimalnem AV bloku je lahko impulzna prevodnost oslabljena na ravni preddvorja, AV vozlišča in veje snopa; z distalno - na ravni vej Njegovega snopa; s kombiniranim - obstajajo motnje prevodnosti na različnih ravneh.

    Ob upoštevanju trajanja razvoja atrioventrikularne blokade ločimo akutno (z miokardnim infarktom, prevelikim odmerjanjem zdravil itd.), Intermitentno (intermitentno - s koronarno arterijsko boleznijo, ki jo spremlja prehodna koronarna insuficienca) in kronično obliko. Glede na elektrokardiografska merila (pojemek, pogostost ali popolna odsotnost impulzne prevodnosti v prekate) ločimo tri stopnje atrioventrikularnega bloka:

    • I stopnja - atrioventrikularna prevodnost skozi AV vozlišče je upočasnjena, vendar vsi impulzi iz preddvorov dosežejo prekate. Ni klinično priznano; Interval EKG P-Q podaljšan> 0,20 sekunde.
    • II stopnja - nepopolna atrioventrikularna blokada; vsi prekatni impulzi ne dosežejo prekatov. EKG kaže periodični prolaps ventrikularnih kompleksov. Obstajajo tri vrste AV blokov Mobitz II stopnje:
      1. Tip I Mobitz - zakasnitev vsakega naslednjega impulza v AV vozlišču vodi do popolne zamude enega od njih in prolapsa ventrikularnega kompleksa (obdobje Samoilov-Wenckebach).
      1. Mobitz tipa II - kritična zakasnitev impulza se razvije nenadoma, brez predhodnega podaljšanja zakasnitve. Hkrati ni prevodnosti vsakega drugega (2: 1) ali tretjega (3: 1) impulza.
    • III stopnja - (popolna atrioventrikularna blokada) - popolno prenehanje prehoda impulzov iz preddvorov v prekate. Atrij se pod vplivom sinusnega vozla, prekatov skrči v svojem ritmu, vsaj 40-krat na minuto, kar ni dovolj za zagotovitev ustreznega krvnega obtoka.

    Atrioventrikularne blokade I. in II. Stopnje so delne (nepopolne), blokade III. Stopnje so popolne.

    Razlogi za razvoj AV blokov

    Po etiologiji ločimo funkcionalne in organske atrioventrikularne bloke. Funkcionalni AV bloki so posledica povečanja tona parasimpatičnega dela živčnega sistema. Atrioventrikularni blok I in II stopnje v posameznih primerih opazimo pri mladih fizično zdravih ljudeh, usposobljenih športnikih, pilotih. Običajno se razvije med spanjem in izgine med telesno aktivnostjo, kar je razloženo s povečano aktivnostjo vagusnega živca in velja za različico norme.

    AV blokada organske (srčne) geneze se razvije kot posledica idiopatske fibroze in skleroze srčnega prevodnega sistema pri različnih boleznih. Vzroki srčne AV blokade so lahko revmatični procesi v miokardu, kardioskleroza, sifilitična srčna bolezen, interventrikularni septalni infarkt, srčne napake, kardiomiopatija, miksedem, difuzne bolezni vezivnega tkiva, miokarditis različnega izvora (avtoimunski, davica, toksični za ščitnico, hemoarkoidoza),, srčni tumorji itd. Pri srčnem AV bloku lahko najprej opazimo delni blok, vendar se z napredovanjem kardiopatologije razvije blokada III. stopnje.

    Različni kirurški posegi lahko privedejo do razvoja atrioventrikularnih blokad: zamenjava aortne zaklopke, plastična operacija prirojenih srčnih napak, atrioventrikularni RFA srca, kateterizacija desnega srca itd..

    Prirojena oblika atrioventrikularnega bloka (1: 20.000 novorojenčkov) je v kardiologiji precej redka. Pri prirojenih AV blokih primanjkuje odsekov prevodnega sistema (med preddverji in AV vozliščem, med AV vozliščem in prekati ali obema nogama snopa His) z razvojem ustrezne stopnje blokade. Pri četrtini novorojenčkov se atrioventrikularni blok kombinira z drugimi srčnimi nepravilnostmi prirojene narave.

    Med razlogi za razvoj atrioventrikularnih blokad pogosto najdemo zastrupitev z zdravili: srčni glikozidi (digitalis), zaviralci β, zaviralci kalcijevih kanalov (verapamil, diltiazem, redkeje korinfar), antiaritmiki (kinidin), litijeve soli in nekatera druga zdravila.

    Simptomi AV bloka

    Narava kliničnih manifestacij atrioventrikularne blokade je odvisna od stopnje motenj prevodnosti, stopnje blokade, etiologije in resnosti sočasnih bolezni srca. Bloki, ki so se razvili na ravni atrioventrikularnega vozla in ne povzročajo bradikardije, se ne kažejo klinično. Klinika AV blokade s topografijo motenj se razvije v primerih hude bradikardije. Takšni bolniki imajo zaradi nizkega srčnega utripa in upada srčnega volumna krvi v fizičnem naporu šibkost, težko dihanje in včasih napade angine. Zmanjšan možganski pretok krvi lahko povzroči omotico, prehodno zmedenost in omedlevico.

    Pri atrioventrikularnem bloku II stopnje bolniki izgubijo pulzni val kot prekinitev v srcu. Pri AV bloku tipa III se pojavijo napadi Morgagni-Adams-Stokesa: zmanjšanje utripa na 40 ali manj utripov na minuto, omotica, šibkost, zatemnitev v očeh, kratkotrajna izguba zavesti, bolečina v srcu, cianoza obraza, morda krči. Prirojeni AV blok pri pediatričnih in mladostniških bolnikih je lahko asimptomatski.

    Zapleti AV bloka

    Zapleti pri atrioventrikularnih blokadah so predvsem posledica izrazite upočasnitve ritma, ki se razvije v ozadju organskih poškodb srca. Najpogosteje potek AV bloka spremlja pojav ali poslabšanje kroničnega srčnega popuščanja in razvoj ektopičnih aritmij, vključno s ventrikularno tahikardijo.

    Potek popolne atrioventrikularne blokade je lahko zapleten zaradi razvoja napadov Morgagni-Adams-Stokes, povezanih z možgansko hipoksijo kot posledico bradikardije. Pred napadom lahko nastopi občutek vročine v glavi, napadi šibkosti in omotice; med napadom bolnik pobledi, nato se razvije cianoza in izguba zavesti. V tem trenutku lahko bolnik potrebuje kompresije prsnega koša in mehansko prezračevanje, saj podaljšana asistolija ali dodajanje ventrikularnih aritmij poveča verjetnost nenadne srčne smrti.

    Več epizod izgube zavesti pri starejših bolnikih lahko privede do razvoja ali poslabšanja intelektualnih in mnestičnih motenj. Manj pogosto se pri AV bloku lahko razvije aritmogeni kardiogeni šok, pogosteje pri bolnikih z miokardnim infarktom.

    V pogojih nezadostne oskrbe z AV blokom včasih opazimo pojave srčno-žilne odpovedi (kolaps, omedlevica), poslabšanje ishemične bolezni srca in ledvic.

    Diagnostika AV blokade

    Pri oceni bolnikove anamneze v primeru suma na atrioventrikularno blokado, dejstvo preteklih miokardnega infarkta, miokarditisa, drugih kardiopatologij, jemanja zdravil, ki kršijo atrioventrikularno prevodnost (digitalis, zaviralci β, zaviralci kalcijevih kanalov itd.).

    Z avskultacijo srčnega ritma se zasliši pravilen ritem, ki ga prekinejo dolgi premori, kar kaže na izgubo ventrikularnih kontrakcij, bradikardijo, videz topa I tona Strazheska. Določimo povečanje pulzacije vratnih ven v primerjavi s karotidno in radialno arterijo.

    Na EKG se AV blok stopnje I kaže s podaljšanjem intervala P-Q> 0,20 s; II stopnja - sinusni ritem s pavzami, kot rezultat izgube prekatnih kompleksov po valu P, videza kompleksov Samoilov-Wenckebach; III stopnja - zmanjšanje števila prekatnih kompleksov za 2-3 krat v primerjavi z atrijskim (z 20 na 50 na minuto).

    Vsakodnevno spremljanje EKG Holter z AV blokom omogoča primerjavo bolnikovih subjektivnih občutkov z elektrokardiografskimi spremembami (na primer omedlevica s hudo bradikardijo), oceno stopnje bradikardije in blokade, razmerja do bolnikove aktivnosti, vnosa zdravil, določitve prisotnosti indikacij za vsaditev srčnega spodbujevalnika itd..

    S pomočjo elektrofiziološkega pregleda srca (EPI) se razjasni topografija AV bloka in določijo indikacije za njegovo kirurško korekcijo. V prisotnosti sočasne kardiopatologije in za identifikacijo z AV blokom se opravijo ehokardiografija, MSCT ali MRI srca.

    Dodatni laboratorijski testi za AV blok so indicirani ob prisotnosti sočasnih stanj in bolezni (določanje ravni elektrolitov v krvi med hiperkalemijo, vsebnost antiaritmikov med njihovim prevelikim odmerjanjem, aktivnost encimov pri miokardnem infarktu).

    Zdravljenje AV bloka

    Pri atrioventrikularnem bloku 1. stopnje, ki poteka brez kliničnih manifestacij, je mogoče le dinamično opazovanje. Če AV blok povzročajo zdravila (srčni glikozidi, antiaritmiki, zaviralci adrenergičnih receptorjev β), je treba prilagoditi odmerek ali njihovo popolno odpoved.

    Z AV blokado srčnega izvora (z miokardnim infarktom, miokarditisom, kardiosklerozo itd.) Se opravi potek zdravljenja z β-adrenostimulansi (izoprenalin, orciprenalin), indicirana je nadaljnja implantacija srčnega spodbujevalnika.

    Zdravila za prvo pomoč za lajšanje napadov Morgagni-Adams-Stokes so izoprenalin (sublingvalni), atropin (intravenski ali subkutani). S simptomi kongestivnega srčnega popuščanja so predpisani diuretiki, srčni glikozidi (previdno), vazodilatatorji. Kot simptomatsko zdravljenje kronične AV blokade se izvaja zdravljenje s teofilinom, ekstraktom belladonne in nifedipinom..

    Radikalna metoda zdravljenja AV blokade je namestitev srčnega spodbujevalnika (spodbujevalnika), ki obnovi normalen ritem in srčni utrip. Indikacije za vsaditev srčnega spodbujevalnika so prisotnost anamneze napadov Morgagni-Adams-Stokes (tudi enega samega); srčni utrip manj kot 40 na minuto in obdobja asistolije 3 ali več sekund; AV blok II stopnje (tip II po Mobitzu) ali III stopnja; popoln AV blok, ki ga spremlja angina pektoris, kongestivno srčno popuščanje, visoka arterijska hipertenzija itd. Za rešitev kirurškega posega je potrebno posvetovanje s kardiokirurgom.

    Napovedovanje in preprečevanje AV blokade

    Vpliv razvite atrioventrikularne blokade na prihodnje življenjsko in delovno sposobnost bolnika določajo številni dejavniki in predvsem stopnja in stopnja blokade osnovne bolezni. Najresnejša napoved za AV blok III. Stopnje: bolniki so invalidi, opazimo razvoj srčnega popuščanja.

    Napoved je zapletena zaradi razvoja distalnih blokad AV zaradi nevarnosti popolne blokade in redkega ventrikularnega ritma ter njihovega pojava v ozadju akutnega miokardnega infarkta. Zgodnja implantacija srčnega spodbujevalnika lahko podaljša pričakovano življenjsko dobo bolnikov z AV blokom in izboljša njihovo kakovost življenja. Popoln prirojeni atrioventrikularni blok je prognostično ugodnejši od pridobljenega.

    Atrioventrikularni blok praviloma povzroča osnovna bolezen ali patološko stanje, zato je njegovo preprečevanje odprava etioloških dejavnikov (zdravljenje srčne patologije, izključitev nenadzorovanega vnosa zdravil, ki vplivajo na prevodnost impulzov itd.). Da bi preprečili poslabšanje stopnje AV blokade, je indicirana implantacija srčnega spodbujevalnika..

    ESR po Westergrenovi metodi se poveča

    Hiperemija obraza: zardevanje obraza