Sinusna bradikardija pri otrocih: osnovni vzroki za razvoj, znaki na EKG, zdravljenje

Sinusna bradikardija je pogosta pri otrocih, zlasti v adolescenci. Taktiko vodenja in zdravljenja otrok z bradikardijo določajo prisotnost patologije kardiovaskularnega sistema, klinične manifestacije bolezni, odpornost in predstavitev

Sinusna bradikardija je pogosta pri otrocih, zlasti v mladostniškem obdobju. Taktiko zdravljenja in zdravljenja otrok z bradikardijo opredeljujejo prisotnost kardiovaskularne patologije, klinične manifestacije bolezni, stabilnost in izražanje aritmije, učinkovitost terapije z zdravili. Če je pri otroku simptom sindroma bolnega sinusa, postavimo vprašanje glede trajnega spodbujevalnika v skladu z nacionalnimi in mednarodnimi priporočili.

Običajno je pri človeku vir (gonilnik) srčnega ritma sinusno vozlišče (SS), ki se nahaja subepikardno v zgornjem delu desnega atrija na stičišču zgornje votle vene in zunanjega roba desnega atrija. Srčne spodbujevalne celice SU imajo funkcijo avtomatizma, spontano proizvajajo impulze, ki se nato zaporedoma širijo skozi atrije, atrioventrikularno (AV) vozlišče, sistem His - Purkinje in delujoči prekatni miokard. Normalno delovanje vseh členov srčnega prevodnega sistema zagotavlja zadosten srčni utrip (HR) v mirovanju in povečan srčni utrip kot odziv na fizični in čustveni stres, zaradi elektromehanskega spajanja pa tudi konstantno krčenje srčnih komor. Ena najpomembnejših fizioloških funkcij AV vozla je upočasnitev impulznega prevajanja, ki zagotavlja časovni interval med krčenjem preddvorov in prekatov, tako da imajo prekati čas, da se med atrijsko sistolo napolnijo s krvjo. Pravilno tvorjenje in prevajanje impulzov se odraža v običajnem EKG. Proces atrijskega vzbujanja na EKG je P val, interval PQ odraža čas impulza od preddvorov do prekatov, kompleks QRS pa ustreza vzbujanju prekatov. Kršitev avtomatizma SU, sinoatrijskega in AV-prevajanja impulza vodi do zmanjšanja srčnega utripa, to je do pojava bradikardije.

Pri otrocih je srčni utrip odvisen od starosti. Po podatkih EKG v mirovanju se za bradikardijo šteje znižanje srčnega utripa pod 5. percentilom starostne porazdelitve srčnega utripa (tabela). Zmanjšanje srčnega utripa pod 2. percentilom starostne porazdelitve srčnega utripa se šteje za hudo bradikardijo in zahteva obvezen srčni pregled otroka. Spodnja meja norme srčnega utripa pri otroku prvega leta življenja se giblje med 100-115 utripov / min, nato se ta kazalnik postopoma zmanjšuje, do 10. leta starosti se spodnja meja srčnega utripa približa 60 utripom / min, pri mladostnikih pa 50-55 utripov / min. min. Klinična in epidemiološka študija "EKG presejanje otrok in mladostnikov Ruske federacije", izvedena v letih 2003-2008, je v zadnjih 30 letih pokazala številne pomembne spremembe v območju normalnih vrednosti parametrov EKG pri otrocih in mladostnikih, zlasti v zvezi z merili za bradikardijo, kar je lahko posledica sprememb antropometričnih značilnosti otrok in zgodnejšega začetka športne aktivnosti - od 4. do 4. leta starosti [1].

Največji klinični pomen med bradikardijami pri otrocih je sindrom bolnega sinusa (SSS) in AV blok II-III stopnje.

SSSU je kombinacija kliničnih in elektrokardiografskih znakov, ki odražajo strukturno poškodbo SU, njegove nezmožnosti, da normalno deluje kot spodbujevalnik in / ali zagotavlja redno izvajanje samodejnih impulzov v preddvore [2].

Glede na etiološke dejavnike ločimo naslednje različice SSSU:

1) prirojena;
2) pridobljeno:

  • pooperativni: poškodba SU zaradi kirurške korekcije prirojenih srčnih napak ali izpostavljenosti radiofrekvenci med radiofrekvenčno ablacijo (RFA);
  • kot posledica organskih in distrofičnih bolezni miokarda (miokarditis, kardiomiopatija, kolagenoza, amiloidoza, srčni tumorji, miokardna distrofija hormonske izmenjave, anoreksija itd.);
  • idiopatsko.

Pod "idiopatsko" različico SSSU lahko skriva genetske in imunološke mehanizme razvoja bolezni. Opisane so družinske različice SSS z avtosomno dominantno in avtosomno recesivno vrsto dedovanja. Družinske različice SSS se lahko klinično kažejo v otroštvu, vendar so za njih pogosto značilni počasen progresivni potek in pojav prvih simptomov samo v odrasli državi [3-4].

Prevalenca SSS v splošni populaciji je 0,03–0,05%, pri otrocih se pojavi veliko redkeje kot pri odraslih, pogostnost bolezni se s starostjo povečuje. Sinusna bradikardija je najpogostejša vrsta bradiaritmij pri otrocih, vendar se huda bradikardija pojavi le pri 0,025% otrok in je izjemno redko povezana z organskimi poškodbami SU [5–6]. V večini primerov je sinusna bradikardija avtonomna, zlasti pri mladostnikih, ki se ukvarjajo s športom. Vagotonija z zatiranjem avtomatizma SU je značilna za otroke s patologijo centralnega živčnega sistema, s povečanim intrakranialnim tlakom po hipoksičnih poškodbah v perinatalnem in zgodnjem novorojenčku, za otroke z boleznimi prebavil in hrbtenice. Pri vzdržljivostnih športnikih pogosto opazimo hudo bradikardijo [7]. V otroštvu med plavanjem, smučanjem in borilnimi veščinami opazimo močan depresivni učinek na sinusni ritem. Za fiziološko normo za profesionalne športnike se šteje srčni utrip v mirovanju 40–50 utripov / min, med spanjem - 30 utripov / min [8]. Če ima poklicni športnik hudo sinusno bradikardijo in so prehodne AV blokade I-II stopnje pogoste ugotovitve in nikogar ne presenetijo, potem sprejem športnih športov pri otrocih s takšnimi pojavi vedno sproža vprašanja, je očitno, da lahko postopek treninga samo poslabša te motnje ritma in prevodnosti. srca. Poleg organske patologije SU - SSSU in avtonomne disfunkcije sinusnega vozla so možne tudi toksične poškodbe SU zaradi izpostavljenosti antiaritmikom, srčnim glikozidom, antidepresivom, hipnotikom v primeru zastrupitve s karbofosi in drugimi spojinami, ki blokirajo holinesterazo..

Izraz "sindrom bolnega sinusa" je skoval B. Lown, da bi opisal primere nestabilne obnove avtomatizma SS po kardioverziji pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo [9].

Trenutno elektrokardiografski znaki SSSU vključujejo strogo začrtan krog aritmij in blokad, ki so neposredno povezani s SU:

1) stabilna sinusna bradikardija na ravni 2 ‰ in manj;
2) dolge ritmske premore zaradi sinoatrijske (SA) blokade in zaustavitve (aretacije) SU;
3) sindrom bradi-tahikardije.

V ozadju izgube vloge SS glavnega spodbujevalnika se pojavijo sekundarne aritmije: migracija srčnega spodbujevalnika, nadomestni ritmi (atrijski, iz križišča AV, ventrikularni), AV disocijacija je pogosto opazna.

Sinoatrijska blokada je prevodna motnja, pri kateri se impulzi še naprej proizvajajo v SU, vendar zapustijo sinoatrijski spoj počasneje kot običajno (SA blokada I stopnje) ali pa ne morejo premagati sinoatrijskega križa (SA blokada II stopnje in III stopnje). Ločite med SA-blokado II stopnje tipa I, tip II in daljnosežno blokado tipa II, ko več kot 4-5 sinusnih impulzov zapored ne prehaja skozi sinoatrijski spoj, kar vodi do dolgih premorov v srčnem ritmu. Pri blokadi SA stopnje III je treba sumiti, kadar se zabeleži počasen ritem premika brez znakov sinusne aktivnosti.

Ustavitev sinusnega vozla je popolna prekinitev samodejne aktivnosti SU. EKG vzorec zaustavitve CV in daljnosežne blokade SA tipa II II stopnje je podoben - zabeležena je dolga izoelektrična črta brez valov P. Pri blokadi SA stopnje II bi morala pavza ritma ustrezati zamujenim sinusnim ciklusom, vendar zaradi začetne sinusne aritmije, značilne za, ta funkcija ne deluje vedno. Glede na to, da je nenaden prenehanje aktivnosti vseh srčnih spodbujevalnih celic SU malo verjeten, se večina ritmskih premorov pri otrocih z motnjami SG pojavi zaradi blokade SA..

Pri otrocih je sinusna bradikardija v tretjini primerov kombinirana s kršitvami AV prevodnosti vzbujanja, pogosteje z AV blokom 1. stopnje in prehodnim AV blokom II stopnje tipa I. Kombinirane motnje sinusnega vozla in AV stika imenujemo binodalna disfunkcija..

Brady-tahikardijski sindrom je izmenjava redkega sinusnega ali nadomestnega ritma z epizodami atrijske tahikardije (atrijska fibrilacija, atrijsko trepetanje, žariščna atrijska tahikardija), običajno s podaljšanimi prekinitvami srčnega utripa po napadih tahikardije..

Nevarne klinične manifestacije SSS so omedlevica, omotica, pri majhnih otrocih - epizode nenadne letargije, "šepanje". Ta stanja so povezana z možgansko hipoksijo v ozadju bradikardije in podaljšanih premorov srčnega ritma, vendar je več kot tretjina otrok s SSS asimptomatska. Med pogostnostjo sinusnega ritma, trajanjem premorov in resnostjo kliničnih manifestacij ni neposredne povezave; možni so primeri podaljšane asimptomatske asistolije. To je posledica dejstva, da klinična simptomatologija pri bolnikih s SSS ni odvisna samo od srčnega utripa, temveč tudi od stanja možganskih žil, kontraktilnosti miokarda, sposobnosti kardiovaskularnega sistema, da vzdržuje krvni tlak in koronarni pretok krvi. Poleg tega SC vsebuje veliko skupin spodbujevalnih celic, ki so izjemno redko poškodovane naenkrat; običajno ima bolezen počasen progresivni potek s postopnim poslabšanjem značilnosti sinusnega ritma. Zato lahko otroci in mladostniki s SSSS dolgo časa ohranjajo visoko telesno zmogljivost in praktično nimajo pritožb. Prej ali slej pa se pojavijo klinični simptomi SSSS. Z aktivnim zbiranjem anamneze je mogoče ugotoviti otrokove pritožbe glede epizod šibkosti, letargije, omotice, pogostih glavobolov, povečane utrujenosti po pouku in telesnih naporih, epizod hitro minevajočih vrtoglavic čez dan, omotice. Pri nekaterih otrocih zaostaja v telesnem razvoju, težave pri šolanju zaradi izčrpavanja procesov koncentracije in spomina. Kot lahko vidite, so pritožbe nespecifične in jih lahko obravnavamo kot manifestacije različnih stanj, ki niso povezana z motnjami srčnega ritma. To otežuje zgodnjo diagnozo SSS, povečuje tveganje za škodljive izide pri otrocih z neznano diagnozo. Splošno sprejetih meril za oceno tveganja nenadne srčne smrti pri otrocih s SSS ni, vendar se tveganje za omedlevico in življenjsko nevarne aritmije poveča pri otrocih s srčnimi boleznimi in dolgotrajno asistolijo..

Ko se odkrije bradikardija, je za diagnozo potreben celovit pregled, ki vključuje:

1) zbiranje anamneze (primeri bradiaritmije, nenadne srčne smrti v družini; trajanje bradikardije; narava športne aktivnosti; simptomi);
2) laboratorijski pregled (izključitev aktivnega vnetnega procesa; označevalci poškodb miokarda; elektroliti; ščitnični hormoni);
3) Echo-KG (izključitev strukturnih bolezni srca, bolezni miokarda, aritmogena kardiomiopatija);
4) EKG;
5) dnevno spremljanje EKG (CM EKG);
6) test z odmerjeno telesno aktivnostjo (kolesarska ergometrija, preizkus tekalne steze);
7) test drog z atropinom.

Bolnikom s SSSU priporočamo izvedbo imunološke študije za določitev ravni specifičnih protiteles proti antigenom srčnega prevodnega sistema, kardiomiocitov (antifibrilarnih, antisarkolemnih in antinuklearnih protiteles), gladkih mišic in endotelija ter napotitev na molekularno genetske raziskave za ugotavljanje mutacij in polimorfizmov genov, ki povzročajo gene deterministična bradikardija, vendar je v zdravniški praksi to težko [10].

EKG SM je najbolj informativna metoda za diagnosticiranje SSS in oceno učinkovitosti zdravljenja pri otrocih z okvarjeno funkcijo SS. Paziti je treba na vse frekvenčne značilnosti ritma: nočno in dnevno povprečje, najmanjši in največji srčni utrip, zastopanost in trajanje premorov ritma, vrste aritmij. Dovoljeni minimalni nočni srčni utrip se razlikuje glede na starost otrok: za otroke prvega leta življenja je 70 utripov / min, pri starosti od enega do 6 let - 60 utripov / min, pri starosti od 6 do 12 let - 45 utripov / min, pri starosti nad 12 let - dovoljeno prehodno zmanjšanje srčnega utripa do 40 utripov / min. Otroci z avtonomno disfunkcijo SU imajo običajno nočno bradikardijo z normalizacijo frekvenčnih značilnosti ritma med budnostjo in z zadostnim povečanjem srčnega utripa kot odziv na telesno aktivnost..

Kombinacija vztrajne dnevne bradikardije z dolgimi premori srčnega utripa je pomembno diagnostično merilo za SSS. Dovoljeno trajanje ritmskih premorov po podatkih SM EKG je ocenjeno ob upoštevanju otrokove starosti: pri otrocih, mlajših od 1 leta - 1100 ms, v starosti od 1 leta do 3 let - 1200 ms, od 3 do 10 let - 1300 ms, od 10 do 16 let - 1500 ms, starejši od 16 let - 1750 ms. Pomembna funkcija CM EKG je sposobnost snemanja EKG med pritožbami pacientov, zlasti v času omedlevice, kar vam omogoča potrditev ali izključitev aritmogene narave kliničnih manifestacij in utemeljitev indikacij za implantacijo srčnega spodbujevalnika. Za pridobitev potrebnih informacij v spornih primerih morate večkrat ponoviti EKG CM, opraviti večdnevno spremljanje EKG ali poseči po vsaditvi monitorjev zanke, ki vam omogočajo spremljanje sprememb srčnega utripa v obdobju treh let..

Za razjasnitev geneze disfunkcije SS je koristno, da v pregled otroka vključimo test z odmerjeno telesno aktivnostjo. Pri otrocih z avtonomno disfunkcijo SS med testom se srčni utrip poveča za 70–85% začetnega, pri mladostnikih - do 170–180 utripov / min. Kronotropno nesposobnost SS pogosto opazimo pri otrocih s SSS brez zadostnega povečanja srčnega utripa za vadbo.

Za diferencialno diagnozo SSS in avtonomno disfunkcijo SU se izvede atropin test - 0,1% raztopina atropin sulfata se injicira intravensko v odmerku 0,02 mg / kg (ne več kot 2 mg). Pri otrocih z avtonomno disfunkcijo SU po dajanju atropina opazimo stabilen sinusni ritem, srčni utrip se poveča za 30% ali več. Pri mladostnikih mora biti srčni utrip po dajanju atropina vsaj 105 utripov / min..

Trenutno se pri otrocih z bradikardijo redko izvaja transezofagealni elektrofiziološki pregled srca, običajno zato, da bi dobili dodatne informacije o elektrofizioloških parametrih funkcije SU in AV-povezave v primeru progresivnega poteka bolezni, ko se odločajo, ali bodo vsadili srčni spodbujevalnik (ECS)..

Taktike spremljanja za otroke z bradikardijo

  1. Otroke z asimptomatsko disfunkcijo SU in asimptomatskimi motnjami AV prevodnosti (prehodna blokada I stopnje, II stopnje tipa I) kardiolog opazuje z EKG dvakrat letno, EKG CM enkrat na leto, Echo-CG enkrat na leto.
  2. V primeru napredovanja bolezni, pojava daljših premorov v ritmu, poslabšanja hemodinamskih parametrov je potreben nadaljnji pregled enkrat na 3–6 mesecev.
  3. Ko se pojavijo simptomi, ki so lahko povezani z bradikardijo (omotica, omedlevica), se opravi nenačrtovan pregled.
  4. Pri otrocih s simptomatskim SSS se določi čas implantacije trajnega srčnega spodbujevalnika.
  5. Otroci z vgrajenimi srčnimi spodbujevalniki naj se vsakih 6 mesecev programirajo po načrtovanju srčnega spodbujevalnika (običajno v centrih za kardiokirurgijo, kjer je bila operacija izvedena).

Taktika zdravljenja otrok z bradikardijo

  1. Za nujno pomoč pri razvoju omotice se uporabljajo omedlevice, ki jih povzročajo bradikardija, antiholinergična zdravila (atropin) ali adrenergični agonisti (izoprenalin, adrenalin). Najpogosteje uporabljena intravenska injekcija 0,1% raztopine atropin sulfata v odmerku 0,01-0,02 mg / kg (do 2 mg).
  2. Tečaji stimulativne nevrometabolične terapije lahko izboljšajo kazalnike srčnega utripa pri otrocih z bradikardijo vegetativne geneze in upočasnijo vsaditev srčnih spodbujevalnikov pri otrocih s SSS, kar je še posebej pomembno pri majhnih otrocih. Uporablja se kompleks pripravkov adaptogenov in zdravil z nootropnim učinkom - tinkture ginsenga, eleutherococcusa, piracetama, cerebrolizina, presnovnih in membranskih stabilizatorjev - koencim Qdeset (prehransko dopolnilo), karnitin (prehransko dopolnilo), Neoton (prehransko dopolnilo) [10].
  3. Organizacija dnevnega režima, počitek, prehrana, zmerna telesna aktivnost, odprava žarišč kronične okužbe, zdravljenje bolezni osrednjega živčevja (CNS), prebavil (GIT), endokrinega in mišično-skeletnega sistema lahko izboljšajo kazalnike srčnega utripa pri otrocih z bradikardijo.
  4. Trajna implantacija srčnega spodbujevalnika se pri otrocih izvaja predvsem za indikacije razreda I v skladu z nacionalnimi in mednarodnimi priporočili. Implantacija srčnega spodbujevalnika je simptomatsko zdravljenje, ki omogoča normalizacijo srčnega utripa. Indikacije za vsaditev srčnega spodbujevalnika pri otrocih temeljijo najprej na resnosti kliničnih manifestacij [8, 10-11]:

Indikacije za razred I: simptomatski SSS, vključno s sindromom bradi-tahikardije, z vzpostavljeno zvezo med simptomi in bradikardijo.

Indikacije za razred IIA: asimptomatski SSS pri otroku s kompleksno prirojeno srčno boleznijo s srčnim utripom v mirovanju manj kot 40 utripov na minuto ali z ritmom, ki se ustavi več kot 3 sekunde.

Brady-tahikardijski sindrom, kadar je potrebna antiaritmična terapija, kadar radiofrekvenčna ablacija ni mogoča.

Indikacije za razred IIB: asimptomatski SSS pri najstniku s prirojeno srčno boleznijo s srčnim utripom v mirovanju manj kot 40 utripov / min ali pavzami ritma več kot 3 s.

Pri določanju indikacij za implantacijo srčnega spodbujevalnika se odloči o vprašanju izbire načina stimulacije. Enokomorna frekvenčno prilagodljiva atrijska električna stimulacija (način AAIR) je možna pri otrocih s CVS brez oslabljene AV prevodnosti (slika). Pri binodalni bolezni se vgradi frekvenčno prilagodljiv dvokomorni srčni spodbujevalnik (način DDDR). Pri majhnih otrocih se uporablja epikardna (miokardna) električna stimulacija. Pri telesni teži več kot 15 kg je možna implantacija endokardnih elektrod.

Priporočila za sprejem v šport [10]:

  1. Z asimptomatsko bradikardijo s srčnim utripom manj kot 5. percentilom glede na starostne norme, pavze srčnega utripa do 2-2,5 s, primerno povečanje srčnega utripa kot odziv na telesno aktivnost, brez znakov miokardne disfunkcije, se športniki lahko ukvarjajo z vsemi športi.
  2. Bolniki z vgrajenim srčnim spodbujevalnikom se smejo ukvarjati s športom najpozneje 6 mesecev po operaciji, pod pogojem, da se srčni utrip v skladu s testom z odmerjeno telesno aktivnostjo v odsotnosti aritmij in motenj srčne funkcije dovolj poveča kot odziv na telesno aktivnost. Izključiti je treba kontaktne športe. Dovoljeni so športi z nizkimi ali srednje dinamičnimi in statičnimi obremenitvami: kegljanje, golf, streljanje, avto dirke, konjeniški športi, avtomobilski športi, gimnastika, jadranje, lokostrelstvo, sabljanje, namizni tenis, tenis (dvojice), odbojka, lahka atletika (skakanje, tek - sprint), umetnostno drsanje (par), sinhronizirano plavanje.
  3. Otroci s CVS, ki imajo togo bradikardijo s srčnim utripom manj kot 40 utripov / min, ritmične premore več kot 2,5 s, miokardno disfunkcijo, šport ni priporočljiv.
  4. Obstajajo lahko dodatne omejitve športnih dejavnosti, povezanih z boleznimi, ki so povzročile razvoj SSS.

Tako je treba pri otroku s hudo sinusno bradikardijo identificirati elektrokardiografske znake SSS, določiti njihov odnos s kliničnimi manifestacijami, razlikovati med organskimi poškodbami SU od avtonomne disfunkcije SU, prepoznati bolezni centralnega živčnega sistema, endokrinega sistema, prebavil itd., S katerimi se pojav in vzdrževanje bradikardije, pravočasno določite indikacije za implantacijo srčnega spodbujevalnika. Vsa ta vprašanja se ne rešijo naenkrat, z enim samim obiskom bolnika, ponavadi se ideja o naravi bradikardije in prognozi bolezni oblikuje kot rezultat dolgotrajnega opazovanja otroka z obvezno oceno novih elektrokardiografskih in kliničnih manifestacij aritmije, odziva na zdravljenje z zdravili. Največ skrbi povzročajo otroci s strukturnimi srčnimi motnjami, boleznimi miokarda in dolgotrajno asistolijo. Vsi otroci s hudo bradikardijo potrebujejo celovit kardiološki pregled in nadaljnje dispanzersko opazovanje.

Literatura

  1. Normativni parametri EKG pri otrocih in mladostnikih / ur. M. A. Školjnikova, I. M. Miklaševič, L. A. Kalinina. M., 2010.231 s.
  2. Kushakovsky M. S. Srčne aritmije. SPb: Foliant, 1999.640 s.
  3. Nikulina S. Yu. Shulman V. A., Chernova A. A. Idiopatski sindrom bolnega sinusa // Racionalna farmakoterapija v kardiologiji. 2007; Št. 5: 58–61.
  4. Benson D. W., Wang D. W., Dyment M. et al. Prirojeni sindrom bolnega sinusa, ki ga povzročajo recesivne mutacije gena srčnega natrijevega kanala (SCN5A) // J Clin Invest. 2003; 7: 1019-1028.
  5. Egorov D. F., Adrianov A. V. Diagnostika in zdravljenje bradikardije pri otrocih. SPb: Človek, 2008. 320 str..
  6. Chiu S. N., Wang J. K., Wu M. H. et al. Motnje srčnega prevajanja pri pediatrični populaciji // J Pediatr. 2008; 152: 85–89.
  7. Zemtsovsky E. V. Športna kardiologija. Sankt Peterburg: Hipokrat, 1995.448 s.
  8. 2013 ESC smernice za srčni spodbujevalnik in srčno resinhronizacijsko terapijo. Delovna skupina za srčni spodbujevalnik in resinhronizacijsko terapijo Evropskega združenja za kardiologijo. Razvit v sodelovanju z Evropskim združenjem za srčni ritem. www. escardio. org / smernice. 2013.
  9. Lown B. Električna pretvorba srčnih aritmij // J Chron Dis. 1965; 18: 899–904.
  10. Klinične smernice Ministrstva za zdravje Ruske federacije "Sindrom šibkosti sinusnih vozlov pri otrocih", 2016.
  11. Bockeria L. A., Revishvili A. Sh., Golitsyn S. P. et al.Klinične smernice za elektrofiziološke študije, ablacijo katetra in uporabo vsadljivih antiaritmičnih naprav. M.: Nova izdaja; 2013.595 s.

T. K. Kruchina 1, doktor medicinskih znanosti, profesor
G. A. Novik, doktor medicinskih znanosti, profesor

GBOU VPO SPbGPMU MH RF, Sankt Peterburg

Sinusna bradikardija pri otrocih / T. K. Kruchina, G. A. Novik
Za navedbo: Lečeči zdravnik št. 1/2019; Številke strani za izdajo: 24–27
Oznake: srce, aritmija, omotica, omedlevica

Bradikardija pri otrocih - klinika in vzroki za pojav

Srčne bolezni so v sodobni družbi zelo pogoste. Nekateri ljudje so pretirano pozorni, zlasti kadar gre za zdravje otroka. Ugotoviti je treba, ali so nastale spremembe bolezen ali je to še vedno različica norme. Torej, kaj je bradikardija pri otrocih??

Bradikardija - kaj je to?

Bradikardija pri otrocih je upočasnitev rednega srčnega utripa v primerjavi z običajnim ritmom za 20-30 utripov na 1 minuto za določeno starost in spol otroka.

Sinusna bradikardija pri otrocih je zmanjšanje srčnega utripa na 50 utripov na minuto ali manj ob ohranjanju ritma krčenja (srce deluje počasneje, vendar v stalnem ritmu).

Motnje ritma pri otrocih opažamo v vseh starostnih skupinah, od novorojenčkov do mladostnikov, njihov pojav pa je povezan z motnjo glavnih funkcij srčne mišice (miokarda): vznemirjenost, avtomatizem, prevodnost in krčenje.

Vedeti in zapomniti si je treba, da v takih situacijah, ko je aritmija edini znak srčne motnje, nima praktično nobenega patološkega pomena!

Pogostost pojavljanja tega pojava (ni mogoče reči, da so motnje ritma bolezen, lahko je manifestacija katere koli patologije ali preprosto funkcionalno stanje otrokovega telesa) je večja pri otrocih, starih od 1 do 3 leta in od 7 do 14, tj..e. pri predšolskih otrocih in mladostnikih. Deklice so 2-krat bolj verjetne kot dečki. V zadnjih letih se je pogostnost motenj ritma pri otrocih povečala.

Klasifikacija bradikardije

Od trenutka nastanka:

  1. prirojena
  2. pridobiti
    • organsko (notranje ali primarno)
    • funkcionalna (zunanja ali sekundarna)

Od vira impulzov za krčenje srca:

  1. sinus
  2. heterotopičen

Simptomi:

  1. asimptomatsko
  2. simptomatsko
  1. fiziološki
  2. patološki

Normalne vrednosti srčnega utripa pri otrocih

StarostSpodnja črtaPovprečna frekvencaZgornja meja
Novorojenček
1-11 mesecev.
1-2 leti
3-4 leta
5-6 let
7-8 let
9-10 let
70
80
80
80
75
70
70
125
120
110
100
100
90
90
190
160
130
120
115
110
110
Fantje
11-12 let
13-14 let
15-16 let
17-18 let

60
60
55
50

85
80
75
70

105
100
95
90
Dekleta
11-12 let
13-14 let
15-16 let
17-18 let

70
65
60
55

90
85
80
75

110
105
100
95

Vzroki za bradikardijo pri otrocih

Zakaj se bradikardija pojavlja pri otrocih??

  • fiziološka (ne zahteva zdravljenja) Razlogi: dedna nagnjenost pri otroku, med spanjem in počitkom, profesionalni športi, refleks, dedna bradikardija pri novorojenčku.
  • patološki (potrebno je zdravljenje s specialistom). Razlogi: intrauterina hipoksija (pomanjkanje kisika v plodu), intrauterine okužbe, prirojene srčne napake, nalezljive bolezni, miokarditis, operacija srca, hipoksija, nevrocirkulatorna distonija, zvišan intrakranialni tlak, bolezni endokrinega sistema, ravnovesje elektrolitov, nevroze, kajenje itd..

EKG z normalnim ritmom in bradikardijo

Vzroke za bradikardijo lahko razdelimo tudi v štiri skupine:

  1. impulz, potreben za spodbujanje dela srca, je slabo ustvarjen (disregulacija živčnega in endokrinega sistema za potek elektrofizioloških procesov v srčnih celicah);
  2. impulz se generira dobro, toda na njegovi poti, ki jo mora preiti, da se srce krči, obstajajo ovire (organske lezije srčne mišice, srčne anomalije);
  3. kombinacija generiranja impulzov in njegovega prevajanja;
  4. aritmija, ki so jo povzročili zunanji vzroki, ki ne omogočajo, da pravilno urejeno srce v celoti in s potrebno frekvenco tvori impulze (jemanje zdravil, ki zmanjšujejo srčni utrip, zastrupitev).

Vzroki za sinusno bradikardijo vključujejo: povečanje tona vagusnega živca (opazimo ga pri popolnoma zdravih otrocih, na primer pri športnikih), poškodbe samega sinusnega vozla, povečan intrakranialni tlak, hipotiroidizem, preveliko odmerjanje zaviralcev beta, antagonisti kalcija. V medicini je poleg omenjenih zelo veliko pogojev, ki se kažejo v bradikardiji.

Klinika

Bradikardija pri otrocih športnikih

Manifestacije bradikardije so odvisne od stopnje njene resnosti (blago, zmerno, hudo), otrokovega stanja (prilagodljivost temu stanju), ali je manifestacija patologije ali je fiziološka.

Fiziološka bradikardija ne potrebuje korekcije in ni patologija, obstaja normalno. Njegova glavna manifestacija je zmanjšanje srčnega utripa, spremeni se le razlog (počitek, profesionalni športi, dednost itd.), Kar vodi do pojava tega stanja.

Bradikardija pri otrocih športnikih je sinusna bradikardija, ki se razvije pri zdravih otrocih, ki se ukvarjajo s športom, kot prilagoditev, prilagajanje dolgotrajni in stalni telesni aktivnosti. Telo otroka, ki se ukvarja s športom, je v napetosti in se je prisiljeno prilagoditi temu stanju.

Da bi zadostilo povečani potrebi po vseh organih in tkivih med intenzivnimi športi, telo poveča prostornino pljuč, pogostnost in moč srčnih kontrakcij. Izven pouka, tj. v običajnem življenju zaradi že oblikovane velike količine pljuč srcu ni treba krčiti z visoko frekvenco. Za te otroke je bradikardija absolutna norma..

Bradikardija pri otrocih med spanjem

Bradikardija v spanju. Absolutna norma je tudi upočasnitev srčnega utripa za dojenčke med spanjem. Med spanjem se upočasnijo vsi mehanizmi v telesu (tudi kardiovaskularni), posledično pa se upočasni tudi srčni utrip.

Refleksna bradikardija se pojavi pri pritisku na zrkla, pri delovanju na karotidni sinus, ki se nahaja na vratu (na primer pri fantih je kravata tesna ali ozek ovratnik).

Povsem druga stvar je pri patološki bradikardiji. Njena klinika je lahko dolgo zastrta, t.j. bradikardija se ne bo pokazala v ničemer. Prvi signali o prisotnosti bradikardije so lahko: brezpogojna šibkost, zaspanost, letargija, omotica, pa tudi omedlevica, bolečine v prsih, hladen znoj, težko dihanje, hitra utrujenost med vadbo, izguba apetita, poslabšanje šolske uspešnosti.

V takem primeru se obrnite na svojega pediatra. Zdravnik vas ali otroka samega vpraša o njegovem stanju, predpiše pregled, ki mu bo pomagal ugotoviti vzrok za razvoj tega stanja. Če je bradikardija simptom bolezni, ki jo povzroča sam (hipotiroidizem, ledvična odpoved itd.), Bo samo zdravljenje bolezni vodilo k normalizaciji srca..

Pri bradikardiji, ki jo povzroči zastrupitev, razstrupljevalna terapija (odstranjevanje strupene snovi) vodi v obnovo srca. Zdravniki lahko priporočijo tudi vstavljanje srčnega spodbujevalnika.

V različnih virih lahko najdete informacije o učinkovitosti tradicionalne medicine za bradikardijo. Da, mogoče je, da bo tradicionalna medicina pomagala pospešiti pogostnost, vendar je pomembno vedeti, da je bradikardija v veliki večini primerov simptom bolezni ali stanja, zato je treba za njeno popolno odpravo odstraniti vzrok, ki vodi k razvoju tega simptoma.

Bradikardija pri otrocih

Članki medicinskih strokovnjakov

  • Koda ICD-10
  • Epidemiologija
  • Razlogi
  • Dejavniki tveganja
  • Patogeneza
  • Simptomi
  • Obdobja
  • Obrazci
  • Zapleti in posledice
  • Diagnostika
  • Diferencialna diagnoza
  • Zdravljenje
  • Preprečevanje
  • Napoved

Dandanes pogosto slišimo o pojavu, kot je bradikardija pri otrocih. Gre za počasen srčni utrip. To je patologija, ki je nevarna kot palpitacije srca..

Nagnjenost k počasnemu srčnemu utripu je opažena pri otrocih pasivne narave, nagnjenih k počasni reakciji, flegmatikom. Večinoma srce deluje počasi pri otrocih z zmanjšano telesno težo, nezadostnim fizičnim razvojem, z nekaterimi srčnimi boleznimi. Včasih se srčni utrip zmanjša pri otrocih, ki imajo zmanjšano imunost, pogosto zbolijo. Nekatera zdravila, pa tudi fizioterapija, lahko delujejo na ta način. Tudi bolniki z imunsko pomanjkljivostjo, imunskimi patologijami nagibajo k upočasnitvi srčnega utripa.

Ali je bradikardija nevarna pri otrocih?

Če se tega ne zdravi, je lahko nevarno, saj se utrip upočasni, zato se zmanjša tudi pretok krvi skozi žile. To spremlja upočasnitev presnovnih procesov. Zlasti organi in tkiva ne dobijo ustrezne prehrane, ne dobijo potrebne količine kisika. Moteni so tudi procesi izločanja produktov presnove iz telesa. V celicah in tkivih se kopiči prekomerna količina ogljikovega dioksida, kar povzroči kršitev osnovnih kemijskih in biokemijskih procesov v celicah.

Ob prekomernem kopičenju ogljikovega dioksida v celicah pride do hipoksije (pomanjkanja kisika) in hiperkapnije (oziroma povečanja ravni ogljikovega dioksida). To pomeni kršitev osnovnih funkcij krvi, imunosti, dihal in kardiovaskularnega sistema. Dejavnost možganov, živčnega sistema, mišic je oslabljena. Obstajajo lahko številni znaki zastrupitve, presnovne motnje.

Koda ICD-10

Epidemiologija

Po statističnih podatkih se bradikardija pojavlja pri vsakem šestem otroku, mlajšem od 3 let, kot naravni fiziološki odziv na pospešeno rast in hitro povečanje telesne mase. Tudi bradikardija se pojavi pri vsakem četrtem mladostniku, saj ima tudi pospešeno povečanje telesne mase. Prav tako je treba omeniti, da je bradikardija opažena pri vsakem drugem nedonošenčku, saj je njihovo srce pod prevelikim stresom in se še ni popolnoma prilagodilo stresu. To je tudi posledica strukturne nezrelosti srca in nezadostnega razvoja krvnih žil. Tudi pri mnogih nedonošenčkih srce še vedno ostaja z odprtim septumom..

Vzroki za bradikardijo pri otroku

Vzrokov je lahko veliko: strukturne, funkcionalne motnje kardiovaskularnega sistema, drugih sistemov, pa tudi nekatere anatomske in fiziološke značilnosti, na primer prekomerna telesna teža, nedonošenost, nekatere presnovne motnje, spremembe v hormonskem sistemu, biokemični cikel. Razlog je lahko tako zmanjšana kondicija telesa kot pretiran fizični napor, zlasti pri profesionalnih športnikih..

Dejavniki tveganja

Skupina tveganja vključuje predvsem otroke z družinsko anamnezo kršitev normalnega delovanja kardiovaskularnega sistema. To so lahko različne patologije srca, krvnega obtoka, nagnjenost k aritmijam, tahikardija in bradikardija pri babicah, dedkih in starših. V rizično skupino spadajo tudi otroci, katerih matere so med nosečnostjo trpele zaradi bradikardije, otroci z nekaterimi napakami in okvarami v materničnem razvoju ter otroci z nenormalnim in hudim porodom z nedonošenčkom.

Ogroženi so tudi starejši otroci z različnimi srčnimi boleznimi, vaskularnimi patologijami in drugimi boleznimi. Otroci z velikim tveganjem za razvoj alergijskih reakcij z nevropsihičnimi patologijami in pogostim stresom so prav tako izpostavljeni velikemu tveganju. Tveganje se poveča tudi pri mladostnikih, zlasti če imajo okvarjeno delovanje žlez notranjega in zunanjega izločanja.

Patogeneza

Patogeneza temelji na kršitvi normalnega delovanja srčne mišice. To upočasni srčni ritem. Torej, kar zadeva srčni ritem, se zmanjša pogostost krčenja srčne mišice, zaradi česar se kri redkeje izloča iz srčnega prekata v aorto. V skladu s tem notranji organi prejmejo veliko manj kisika in hranil. Tudi stranski produkti presnove, ogljikov dioksid, se veliko počasneje odstranjujejo iz tkiv in celic. Temelji na kršitvi avtomatizma, kontraktilnosti srčne mišice, pa tudi na zmanjšanju trofičnosti samega srca in kršitvi normalnega delovanja koronarnih žil.

Simptomi bradikardije pri otroku

Glavni simptomi so počasen srčni utrip, pri katerem se srčni utrip zmanjša pod starostno normo. Poleg tega bi moralo biti takšno zmanjšanje redno in stabilno. Včasih se to stanje zazna le z objektivnim pregledom in merjenjem pulza / tlaka. Toda hkrati oseba ne čuti nobene patologije..

Vendar obstajajo primeri, ko otrok postane letargičen, apatičen. Ima počasen odziv, zlom. Čuti se šibkost, zdi se, da ima otrok zmanjšano vitalnost. Omeniti velja tudi, da je tak otrok neaktiven, se hitro utrudi, ne zdrži visokih in celo zmernih obremenitev. Včasih se zgodi, da tak otrok skoraj vedno želi spati, zjutraj ga je težko zbuditi, zvečer se tudi hitro izklopi, primanjkuje moči, zmanjšana koncentracija pozornosti, pomanjkanje razmišljanja in počasna reakcija.

Najzgodnejši znaki bradikardije so otrokova letargija, zmanjšana vitalnost in nezadostna aktivnost. Otrok se praktično ne zabava, postane žalosten, poskuša več sedeti ali celo ležati. Aktivne igre ignorira, se malo giba, pogosto je jokav.

Bradikardija pri otroku od 1 do 12 let

Upočasnitev srčnega utripa se lahko pojavi iz različnih razlogov. Najprej so vsi povezani s funkcionalnimi in strukturnimi značilnostmi strukture srca, z njegovo nerazvitostjo, nezrelostjo, pa tudi s splošno kršitvijo presnovnih procesov v telesu, s pomanjkanjem vitaminov ali podhranjenostjo. Nastanejo lahko tudi, kadar v telesu primanjkuje hranil, vitaminov, elementov v sledovih in makrohranil. Različne bolezni (duševne, somatske), prisotnost okužbe v telesu, zlasti glivične, kršitev srčnega delovanja zaradi genetske nagnjenosti, vpliv zunanjih škodljivih dejavnikov - vse to so razlogi, da se lahko razvije bradikardija.

Poleg tega je pri otrocih te starosti bradikardija lahko reakcija na nekatere bolezni. Še posebej pogosto se srčni utrip zmanjša v primerjavi s prejšnjimi prehladi, nalezljivimi boleznimi, lahko je zaplet virusnih bolezni, tonzilitisa. Lahko je posledica obstojnosti herpesvirusov, citomegalovirusov, klamidije, rikecije v telesu. Lahko je posledica povečane občutljivosti telesa in tudi znak prisotnosti parazitske okužbe v telesu.

Bradikardija pri otrocih športnikov

To se pogosto opazi zaradi dejstva, da se srčna mišica prilagaja večjim obremenitvam. Pogosto to ni negativna reakcija, saj preprečuje preobremenjenost srca, pa tudi pretirano obrabo, preprečuje hiperaktivnost in pretirano srčno vadbo, pri kateri srčna mišica pridobi prekomerno porabo hranil in kisika.

Bradikardija pri otrocih, mlajših od enega leta

Pri otrocih prvega leta življenja je bradikardija najpogosteje znak nezadostnega razvoja srčne mišice, nezrelosti krvnega obtoka in pretirane izpostavljenosti njegovim obremenitvam. Vzrok je lahko tudi hitro pridobivanje telesne teže in hitra rast, kar pomeni povečano obremenitev in oslabljene procese prilagajanja v telesu. Hkrati se nekateri otroci počutijo dobro, nekateri pa občutijo šibkost, izgubo moči.

Upoštevati je treba, da je pogosto to stanje funkcionalno, to pomeni, da ga ne povzročajo strukturne spremembe, temveč le disfunkcija. Pogosto to stanje prihaja in se normalizira, ko se odpravijo razlogi, ki so ga povzročili. Obstajajo orodja, ki vam omogočajo normalizacijo delovanja srca, pospešitev zorenja srčne mišice in njeno prilagajanje stresu. Toda ta sredstva bi moral po pregledu predpisati izključno zdravnik. Samozdravljenje je lahko izredno nevarno.

Bradikardija pri nedonošenčku

Nedonošenost je nevarna, ker se otrok rodi pred rokom, ko njegov intrauterini razvoj in zorenje še traja. Organi še niso pripravljeni na normalno delovanje zunaj materinega telesa; doživljajo negativne vplive okolja, pretirane in včasih izjemne obremenitve. Prilagajanje srca na aktivnost še ni v celoti. Srčna mišica je opazna po svoji nezrelosti, krogi krvnega obtoka, srčne komore še niso popolnoma razvite. Vse to vodi do razvoja funkcionalnih motenj, pa tudi do tega, da srce deluje v počasnem ritmu. Novorojenčki nedonošenčki bodo morda potrebovali kardiopulmonalno oživljanje, stalno spremljanje zdravnikov, jemanje zdravil, ki bodo zmanjšala prekomerni stres, prispevali k uspešni prilagoditvi srčne mišice in normalizirali tudi delovanje srca.

Bradikardija pri mladostnikih

Določiti natančen vzrok bradikardije pri mladostnikih je težko. To je predvsem posledica starostnih sprememb, zmanjšanja reaktivnosti telesa, povečane stopnje razdražljivosti, nevropsihičnega preobremenjenosti, stresa, sprememb v hormonski ravni, splošne prestrukturiranja telesa, pa tudi kršitve indeksa telesne mase (razmerje med višino in težo). To je posledica hitre rasti telesa in počasnejšega povečanja telesne teže. To so glavni razlogi.

Poleg glavnih razlogov imajo mladostniki tudi svoje posebne razloge, na primer povečano občutljivost telesa, vključno z ugrizi komarjev, črvi in ​​drugimi invazivnimi patologijami.

Tudi bradikardija je lahko reakcija na jemanje katerega koli zdravila ali hrane. Tudi vzrok bolezni so lahko bolezni ledvic, trebušne slinavke, jeter, nekatere nalezljive bolezni. Pogosto se pojavi pri otrocih s težnjo k debelosti, debelosti. Pogosto se pojavi kot reakcija na podhladitev ali prekomerno vročino, povečan stres, stres, prekomerno delo.

Obdobja

Običajno razvoj bradikardije poteka v treh fazah. V prvi fazi gre za funkcionalno motnjo, ki ne prinaša pomembnih okvar, ne povzroča nelagodja in ne moti običajnega otrokovega življenja..

Drugo stopnjo spremlja zasoplost, opazna upočasnitev srčnega utripa. Otrok se počuti šibkega, težko prenaša velike obremenitve, utrujenost se počuti precej hitro.

Na tretji stopnji se običajno razvije preobčutljivost za običajni stres, utrujenost in letargija. Lahko se razvijejo hude patologije, vse do srčne patologije, izgube zavesti, bolezni srca, zmanjšanja intenzivnosti presnovnih procesov, hipoksije in hiperkapnije.

Blaga bradikardija pri otroku

To je najpreprostejša oblika, prva stopnja v razvoju patologije, ki jo spremljajo le funkcionalne motnje in ne vpliva na strukturo srca. Z lahkoto jo odpravimo s pomočjo posebnih stimulativnih zdravil, dodatkov, pa tudi z izvajanjem posebnih vaj prilagodljive telesne vzgoje. Te oblike otrok morda niti ne čuti. Pogosto se odkrije šele v fazi diagnoze, če namenoma izmerite pulz in srčni utrip.

Zmerna bradikardija pri otroku

Z zmerno resnostjo bradikardije se že čuti upočasnitev srčnega utripa. Hkrati se otrok počuti letargičnega in šibkega, postane apatičen, praktično se ne igra, čuti željo po sedenju, ležanju in zmanjšanju aktivnosti na minimum. To je običajno reverzibilno stanje, ki ga je mogoče enostavno nadzorovati s posebnimi zdravili..

Huda bradikardija pri otrocih

To je oblika, v kateri postane bradikardija zelo opazna in bistveno zmanjša kakovost življenja. Otrok postane letargičen, apatičen, zaspan, primanjkuje moči. Obstaja tudi počasen srčni utrip, ki ga čutimo ne le pri izračunu pulza, ampak tudi med vsakodnevnimi aktivnostmi, med hojo. Patogeneza temelji predvsem na prilagajanju krvnega obtoka novim razmeram ali pod vplivom stresa. Stanje se poslabša zaradi dejstva, da ga spremlja pomanjkanje kisika, kršitev procesov odstranjevanja toksinov in presnovkov zunaj. Treba je opozoriti, da se vse to zgodi v ozadju zmanjšanja obrambnih sposobnosti telesa, zmanjšanja mehanizmov imunske obrambe, hormonskih sprememb.

To je stanje, v katerem se močno zmanjša krčljiva aktivnost srčne mišice, kar povzroči zmanjšanje srčnega utripa in povzroči močan padec pulza. Hkrati se otrokovo počutje močno poslabša, začuti zlom, pojavi se lahko ostra vrtoglavica, slabost, videz krogov, muhe pred očmi. Pogosto se zgodi izguba zavesti. Zahteva nujno oskrbo in obvezno nadaljnjo hospitalizacijo.

Obrazci

Bradikardij je zelo veliko, odvisno od tega, kateri dejavnik je osnova za razvrstitev. Torej, pri razvrščanju, odvisno od starostnega dejavnika, ločimo bradikardijo novorojenega otroka, bradikardijo pri otrocih, mlajših od enega leta, bradikardijo pri mladostnikih. Glede na funkcionalno stanje, bradikardija nedonošenčka, bradikardija v obdobju šolske prilagoditve (pojavlja se pri otrocih, starih od 6 do 7 let, ki so prvič hodili v šolo in doživljajo stres), pa tudi bradikardija v mladosti, ki je povezana s povečano obremenitvijo telesa, prilagodljiv procesi, hormonske spremembe, starostne spremembe.

Sinusna bradikardija pri otrocih

Pomenijo bradikardijo, ki jo spremlja kršitev sinusnega ritma srca in je na elektrokardiogramu precej dobro zaslediti. Sinusno bradikardijo povzročata oslabljeno prevodnost srca in blokada prenosa impulzov v preddvoru. Glavno patologijo je treba iskati v atrijih. Običajno ga normalizirajo zdravila in posebni dodatki.

Aritmija z bradikardijo pri otroku

Stanje, ki ga spremlja ne samo zmanjšanje pulza in srčnega utripa, temveč tudi kršitev njegovega ritma. Hkrati pride do okvare, ki jo lahko prepoznamo kot neenakomeren srčni utrip. Najprej pride do hitrega udarca, nato se nekoliko upočasni. Ob splošni počasnosti srčnega utripa se lahko pojavijo tudi neenakomerni intervali med utripi. Pojavi se lahko dodaten zadetek ali pa posamezni zadetki izpadejo.

Zgodba o moji nosečnosti z nizkim hCG

Kaj je cerebralna ishemija